损伤控制性复苏分析讲课教案.ppt

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1、损伤控制性复苏分析损伤控制性复苏概念1损伤控制性复苏概念的提出对于创伤失血性休克，传统的临床治疗为：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分性液体复苏。近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。因此，提出损伤控制性复苏的概念。损伤控制性复苏的概念损伤控制性复苏亦称为低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体有活动性出血

2、的创伤性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平范围内，直至彻底止血。损伤控制性复苏策略损伤控制性复苏策略是三位一体的整合，需多学科协作，其治疗手段包括:容许性低血压止血性复苏损伤控制性手术容许性低血压容许性低血压可保持低的血压水平，既维持终末器官灌注，又可避免出血加重导致血容量枯竭，以恢复正常循环；避免低灌注导致氧输送中断，进而细胞缺血发生多器官功能障碍综合征，乃至多器官衰竭。一战和二战中观察到活动性出血，若积极进行晶体液复苏增加血容量而升高血压，可导致凝血块脱落移动。证据显示，出血未控制前积极输液有害。低血压复苏用于创伤人群是安全的，可显著减少血液制品输注和

3、总体静脉输液量。维持最低目标平均动脉压50mmHg（1mmHg=0.133kPa）而非65mmHg，可显著降低术后死亡和凝血病风险。初步结果提供令人信服的证据，支持在创伤患者中继续研究和采用低血压性复苏。容许性低血压被英美军方普遍接受，新近一些临床实践指南也主张谨慎静脉输液。积极的液体复苏可以通过多种机制造成出血增加和组织损害：①动脉和静脉压力升高，增加血管内静脉压而促进出血；②血压升高可推动新生的凝血块，造成再出血；③液体大量输注稀释血小板和凝血因子；④输注的液体改变了血液的黏滞和流变特性；⑤血液稀释导致氧运输能力下降，减少组织氧供等。液体复苏创伤液体复苏一直备受争议。血液、晶体

4、液、胶体液，究竟应该选择什么液体？选择理想的液体。可什么是理想的液体呢？理想的液体应该是：能增加血管容量，这种增加是可预测的，并且是持续有效的。其化学成分应该尽可能地接近细胞外液。可以代谢掉的，能完全分泌而不在组织中残留。不产生代谢方面或者全身方面的副作用。在改善患者预后上又是划算的。具有携氧能力。当然，总体而言低血压性复苏策略迄今尚缺乏非常有力的循证医学证据支持，关于其风险和益处的争论也尚无定论，还有许多不确定的疑点有待探讨。诸如：①创伤患者能够耐受的低血压安全下限究竟是多少；②能够耐受多长时间的低血压；③何种血压水平能够将凝血块推出已堵塞的血管；④是否因不同复苏液体、输注速率和

5、伤口特性而异；⑤对钝性伤的作用如何。止血性复苏止血性复苏策略则主张：以快速恢复正常凝血功能为核心；增加新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板等血液制品，甚至新鲜全血的输注比例；减少晶体液的大量输注，以避免使已经缺乏的凝血因子进一步稀释；积极止血性复苏与积极控制出血同等重要。止血性复苏的具体手段除输注新鲜冰冻血浆和血小板外，还包括应用重组因子Ⅶa、输注冷沉淀血浆、应用氨甲环酸和补充钙离子等。损伤控制性手术损伤控制性手术基本依据是严重创伤者无足够存活生理储备，不能承受复杂和长时间确定性或重建性手术。手术目的是出血的控制：临时性钳夹、填塞、分流或结扎；对空腔脏器或关闭或切除而不进行吻合；开腹手术

6、完毕的临时性关腹，用体表负压敷料覆盖可节约时间，尽可能减轻腹腔内高压风险，方便观察腹腔引流。损伤控制性外科Damagecontrolsurgery（DCS）损伤控制性手术Damagecontroloperation（DCO）或称损伤控制性复苏damagecontrolresusucitation（DCR）在救治严重创伤病人时改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略而采取分期手术的方法首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。即：3个阶段原则：1初期简化手术2紧接着进行ICU复苏3

7、最后进行确定性手术？处理致命性损伤处理非致命性创伤Damagecontrolsurgery损伤控制性外科把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式核心不同于常规手术也不同于一般的急诊手术欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则DCS的起源DCS提出DCS发展DCS深化损伤控制理念的形成2起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤