室性心律失常的治疗-杨晓帆

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室性心律失常治疗策略安庆市第一人民医院杨晓帆

1主要内容心律失常处理原则心脏性猝死与心律失常室性心律失常分类抗室性心律失常药物及可能应用的特殊情况室性心律失常的危险分层及处理

2心律失常处理原则要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼心律失常本身！

3急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍；有些心律失常没有可寻找的病因改善血流动力学状态：心律失常不能立刻终止时，减慢心室率可使病人情况好转处理与心律失常有关的问题

4长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各类事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为

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6猝死离我们有多远？

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8心脏性猝死是最常见最凶险的原因

9心脏性猝死(SCD)的发病率全球：9,000,000/年；平均生还率小于1％；西欧：300,000/年；平均生还率2-3%；美国：400,000-450,000/年；中国：约500,000/年

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11心脏性猝死的分类1.心律失常性猝死（最常见）◆意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍◆之前有轻度心力衰竭◆之前有重度心力衰竭2.循环衰竭性猝死◆主要由外周循环衰竭所致：◆主要由心肌衰竭所致：

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132006ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南》迄今为止关于室性心律失常引发的猝死最全面的指南

14指南主要内容流行病学发生机制和基础疾病临床表现一般评价：病史、体检、无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症室性心律失常的治疗：药物、非药物（埋藏设备、消融、外科治疗）急性心律失常的处理

15指南主要内容与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗、瓣膜病、先心病、代谢和炎症等室性心律失常与心肌病心衰遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada心脏结构正常的心律失常：特发性室速、电解质紊乱特殊人群的猝死：运动员、老年人、小儿、已有ICD者、药物所致

16室性心律失常的分类以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动

17室速分类根据临床症状来分类根据心电图来分类根据心脏疾病来分类血液动力学稳定血液动力学不稳定非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速(Tdp)室扑室颤

18室性心律失常的治疗药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）植入性和体外心脏复律装置(ICD)消融外科和血管重建治疗一般处理原则：——心律失常病因和机制的理解——可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价——心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估

19I类药物：抑制快通道钠离子内流，如奎尼丁II类药物：β肾上腺受体阻滞剂，如心得安III类药物：延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮IV类药物：阻滞钙离子通道，如异搏定抗心律失常药物分类Ia类：延长动作电位时程,如奎尼丁Ib类：缩短动作电位时程,如利多卡因Ic类：对动作电位影响极小或无影响,如心律平

20抗心律失常药物应用I类药物：Ia类：广谱，但主要用于房扑、房颤Ib类：主要用于室性心律失常Ic类：用于室性和室上性心律失常II类药物：主要用于室性心律失常和交感N兴奋导致心动过速III类药物：主要用于室性、室上性、交界性和预激综合症的心律失常IV类药物：主要用于室上性心律失常

21药物治疗？？？抗心律失常药——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实——除β阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用

22药物治疗？？？其他药物——许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常——某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感——促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高

23抗心律失常药物？？？β－阻滞剂——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石

24抗心律失常药物？？？胺碘酮：——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗死或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益,SCD–HeFT试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益——胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择

25抗心律失常药物索他洛尔——有抑制室性心律失常的作用——致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常——没有明显的改善生存的作用

26抗心律失常药的特殊应用胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存改善胺碘酮，索他洛尔，可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔

27抗心律失常药的特殊应用安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者——需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β阻滞剂比索他洛尔更适于作为电风暴一线治疗

28抗心律失常药的特殊应用安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD误放电的患者——β-阻滞剂和/或钙通道拮抗剂——如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率——药物治疗无效时可能需要消融房室结

29室性心律失常危险分层与处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤

30无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊更不应将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据！年轻人易被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可与某些心血管系统的疾病并存，但却并没有因果关系进行详细观察与分析，以确定早搏是否属于良性

31无器质性心脏病的室性早搏首先使患者明了早搏的良性本质，进行心理治疗从预后角度不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，首选β-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，如Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，让患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或做Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”

32无器质性心脏病的室速发作时的治疗：——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、或利多卡因。顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复

33无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗：——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高

34室性心律失常危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤

35室性心律失常的治疗目标一级预防：有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防：已有威胁生命的室性心律失常史

36有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血、交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋、肾素-血管紧张素系统的激活、电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂已证实有效,转换酶抑制剂也可能有效一般不用I类抗心律失常药，如果早博多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物

37有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一

38有器质性心脏病的非持续性室速可诱发持续室速，或AMI后伴EF明显下降：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗

39有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作

40室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤

41有器质性心脏病的持续室速、室颤发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发（摘自“心律失常药物治疗建议”）

42持续室速终止发作对反复多次发作者，应在电转复基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止（超速抑制？？？）可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药物（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）

43持续性单形性室性心动过速药物治疗：——注意低血压和促心律失常作用——胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发——胺碘酮在静脉后可以口服——胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因——普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压——与缺血有关的VT，利多卡因有效2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南

44无休止的室性心动过速VT风暴：定义为超过2次/24小时，可大大超过无休止室速：持续超过数小时可有多种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗

45无休止的室性心动过速建议：I类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予β阻滞剂并血运重建IIa类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：Ｂ）IIb类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：Ｃ）

46胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效(ARREST)所有患者室颤心脏停搏或PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂

47试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果

48持续室速或室颤：预防发作Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。

49持续室速或室颤：预防发作β-阻滞剂的应用日益增多β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以Ⅲ类胺碘酮为主

50心律失常的治疗决不能仅仅着眼于心律失常本身

51谢谢聆听！