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慢性肾脏病血液透析 血管通路乔银珠
1慢性肾脏病的概念在慢性肾脏病的概念没有提出的时候，只有慢性肾功能不全一词，“慢性肾功能不全”不能包括没有肾功能损害或轻度肾功能损害的患者，也不宜于非肾脏病专业医生的理解和认识，同时也不能实现对进展性肾脏疾病的早期诊断和治疗。2001年美国国家肾脏基金会（NKF）制订的K／DOQI指南中首次提出慢性肾脏病（CKD）,“慢性肾脏病”概念的提出解决了上述弊端，并且将进展性肾脏疾病防治的重点从如何治疗提前到了早期预防。CKD不是一个独立的疾病，而是所有各种类型的慢性肾脏疾病的统称，它不能代替具体肾脏疾病的诊断。
2慢性肾脏病(CKD)的定义(1)肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常。(2)GFR＜60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害的证据。
3慢性肾脏病的分期分期临床情况GFR采取措施(ml/min/1.73m2)——————————————————————————————————1肾损害,GFR正常≥90诊断和治疗合并症，延缓肾病的进展，控制CKD发生的危险因素2肾损害,GFR轻度下降60-89估计肾病进展的快慢3肾损害,GFR中度下降30-59评估和治疗并发症4GFR严重下降15-29为肾脏替代治疗做准备5肾功能衰竭＜15如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗
4慢性肾脏病的分期我国通用分期与国际通用分期比较国内对CKD的分期K/DOQI对CKD的分期GFR(ml/min)分期GFR(ml/min)分期≥90正常50—80代偿期60—89肾功能轻度下降20—50失代偿期30—59肾功能中度下降10—25肾衰竭期15—29肾功能重度下降＜10尿毒症期＜15肾衰竭
5慢性肾脏病的临床治疗策略1.积极治疗基础疾病2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素3.营养疗法4.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒5.吸附剂的应用6.肠道清除治疗7.慢性贫血的治疗8.控制高血压9.控制感染
6慢性肾脏病的临床治疗策略10.肾性骨病治疗11.脂质代谢紊乱的治疗12.减少蛋白尿13.其它：戒烟14.中医中药治疗15.血液净化血液透析（HD)腹膜透析（PD)CRRT16.肾脏移植
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9什么是血液透析血液透析需要每周进行2-3次，每次3－5个小时。血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。血液经过一条塑料管子被引流到透析器里接受净化，净化后的血液再通过另一条塑料管子回流到身体里。
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11血液透析基本原理对流吸附弥散清除毒素纠正酸碱平衡
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15血液透析流程图血泵透析器清洁透析液废透析液血液输回血液流出抗凝
16水处理系统的组成部件过滤器活性炭过滤器软水器反渗透（RO）系统
17水处理系统的组成部件过滤器：是一种最粗孔的过滤器，可去除5-500μm的微粒，一般作为水处理的第一级，去除原水中的泥、沙等。活性炭过滤器：活性炭的微孔结构，可以提供非常大的表面积，吸附水中的可溶性有机物、活性氯和氯胺、致热源、色素等。
18水处理系统的组成部件软水器：是一种离子交换器，包含有阳离子树脂。在树脂的表面有钠离子包裹。钠离子与水中的钙、镁离子交换，而达到去除水中的镁钙等二价阳离子的目的。反渗透（RO）系统：反渗透进行水的纯化是基于分子筛和离子排斥的原理。反渗膜是一种半透膜，可以阻挡分子量大于300的溶解性无机物、有机物、细菌、内毒素病毒和颗粒，可以排斥90%-95%的双价离子和95%-99%的单价离子。
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22抗凝--肝素的应用常规肝素化无出血倾向和心包炎的病人.边缘肝素化轻、中度出血倾向的病人和心包炎病人局部肝素化重度无肝素透析适用于高危出血倾向的病人低分子量肝素增强抗凝减少不良反应
23适应症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒严重水潴留电解质紊乱+透析
24相对禁忌症无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：1、颅内出血或颅内压增高。2、药物难以纠正的严重休克。3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。4、活动性出血。5、精神障碍不能配合血液透析治疗。6、老年高危患者及不合作的婴幼儿
25血液透析病人的护理透析前后护理病情观察并发症预防及处理设备准备药品准备病人准备生命体征和血流量脱水量及故障症状性低血压控制脱水量输血失衡综合征首次时间短静脉输高渗糖致热源反应无菌消毒抗过敏药出血减少肝素用量其他
26健康指导一般知识饮食指导热量蛋白质液体钠钾磷维生素及矿物质
27透析充分性评估的新标准1）无明显尿毒症症状：恶心呕吐、乏力、味觉异常、失眠2）容量控制良好：无明显水钠潴留、血压控制良好3）贫血控制良好：未用EPO，HCT大于25%4）小分子的清除率5）良好的营养状况：SGAA-B级6）骨质疾病的良好控制7）心血管疾病危险性控制最低8）并发症的控制最低9）生活质量（KDQOL）：高-较高
28血管通路血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。建立并维持一个长期有效的血管通路是保证血液净化疗法顺利进行和透析充分的首要条件，是维持透析患者的“生命线”。
29血管通路临时血管通路临时导管直接穿刺长期血管通路长期导管动静脉内瘘
30临时性血管通路适应症无永久性通路，但需进行紧急透析。急性肾功能不全（ARF）慢性肾功能不全（CRF）出现急透指症：严重高血钾、酸中毒等。中毒抢救血浆置换肾脏替代治疗(RRT)病人的永久通路发生问题，需要短时替代。连续性腹膜透析(CAPD)病人出现合并症时的替代：腹膜炎肾移植后急性排异的支持治疗。
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34永久性血管通路动静脉内瘘（AVF）深静脉置管
35深静脉置管方法：下插至上腔静脉近心房处/右心房内使用寿命：1-3年
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37动静脉内瘘（AVF）方法：皮下动脉与相邻的浅静脉吻合特点：安全、有效使用方便失败率低合并症少使用时间最长
38AVF常用部位：非优势侧上肢尽量从远端开始腕部：桡A━头V桡A━贵要V尺A━贵要V尺A━头V肘部：肱A━贵要V肱A━头V肱A━肘正中V
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41动静脉内瘘的并发症血管狭窄原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。
42动静脉内瘘的并发症血栓形成形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘
43动静脉内瘘的并发症感染移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物。自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。
44动静脉内瘘的并发症动脉瘤形成原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。
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46血管通路良好、通畅的动静脉内瘘对透析患者进行透析治疗的基本保障。正确的使用、护理方法才能最大限度地延长其使用寿命。
47Thankyouverymuch
