肾上腺疾病的外科治疗5.2课件

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肾上腺疾病的外科治疗

1肾上腺疾病的外科治疗需外科治疗的肾上腺疾病：肾上腺肿瘤：（良性、恶性）肾上腺增生：一侧肾上腺全切对侧大部切除有功能无功能手术切除

2髓质球状带束状带网状带髓质皮质糖皮质激素（皮质醇）调节糖、蛋白质、脂肪代谢盐皮质激素（醛固酮）调节水盐代谢性激素（雄激素）儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）肾上腺解剖与生理

3肾上腺疾病的外科治疗需外科治疗的肾上腺疾病：肾上腺皮质：（肿瘤、增生）肾上腺髓质：原发性醛固酮增多症皮质醇症（库欣综合症）女性假两性畸形嗜铬细胞瘤肾上腺髓质增生

4肾上腺疾病的外科治疗原发性醛固酮增多症（原醛）（球状带）

5原发性醛固酮增多症（球状带）定义：肾上腺醛固酮（排钾、保钠保水）分泌以高血压、低血钾为特征的综合征。原发性醛固酮增多症：简称原醛

6原发性醛固酮增多症常见病因及病理腺瘤：球状带细胞。腺癌：常较大、预后差。肾上腺皮质增生：球状带细胞呈弥漫性或结节状增生。.肾上腺皮质肿瘤

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9原发性醛固酮增多症诊断：血浆醛固酮明显；

10原发性醛固酮增多症诊断：B超、CT提示肾上腺包块或增大。

11原发性醛固酮增多症（右肾上腺）

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15⑵观察低血钾症状：低血钾时因出现心动过速、早搏、易发生心跳骤停。应随时注意观察心率、心律的变化。静脉补钾时应严格注意补钾的总量、速度、浓度及尿量的情况，并随时监测病人血钾的变化。3.肌无力和周期性瘫痪的护理4.协助做好病人的重要器官功能和内分泌检查

165.术前准备①术前宣教：向病人讲明手术目的、过程、注意事项，给予心理支持，减轻病人紧张恐惧情绪，保证充足的睡眠。②营养支持：给予高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食。③术前1日补充肾上腺皮质激素。④术前1日给予抗生素，预防感染。

17㈡术后护理1.病情观察⑴密切观察病人生命体征⑵观察病人肾上腺皮质功能2.引流管护理3.维持水、电解质平衡4.记录24小时出入量5.预防切口、肺部感染

18〖健康教育〗1.指导病人应高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食，如：瘦肉、奶、蛋类、豆类、水果等，限制食盐的摄入。2.嘱病人注意安全，切忌远行，以防意外发生3.向病人讲明本病的有关知识4.知道病人注意血压的变化，定时测量血压，遵医嘱正确用药，必要时及时就医5.应用肾上腺皮质类固醇时，指导病人观察其作用及不良反应6.让病人及家属了解肾上腺功能不全的征象。如：恶心、呕吐、肌无力、疲倦、发热、血压下降等，应紧急到就近医院就诊

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22皮质醇症（库欣综合症）病因及病理1、库欣氏(Cushing’s)病：垂体分泌过多的ACTH双侧肾上腺皮质增生糖皮质激素

23ACTH双侧肾上腺皮质增生

24双侧肾上腺皮质增生

25皮质醇症（库欣综合症）病因及病理2、肾上腺皮质肿瘤：肾上腺皮质肿瘤自主分泌大量的糖皮质激素糖皮质激素

26皮质醇症（库欣综合症）病因及病理2、肾上腺皮质肿瘤：血中ACTH减少正常肾上腺组织萎缩负返馈糖皮质激素

27肾上腺皮质肿瘤（糖皮质激素）负返馈抑制垂体ACTH正常肾上腺组织萎缩

28皮质醇症（库欣综合症）病因及病理3、医源性：长期口服大量的糖皮质激素；4、异位ACTH综合症：某些肿瘤组织（如小细胞肺癌）可分泌ACTH肾上腺分泌糖皮质激素皮质醇症.

29皮质醇症（库欣综合症）临床表现1、向心性肥胖：满月脸、水牛背、鲤鱼嘴、四肢肌肉萎缩；2、皮肤菲薄、骨质疏松；3、糖耐量下降，易发生糖尿病；4、高血压、低血钾；5、性腺功能紊乱：女性月终不调、闭经、多毛、痤疮，男性性功能减退等。

30皮质醇症诊断1、定性诊断（明确体内皮质醇异常升高）：血浆皮质醇↑、失去昼夜节律；24小时尿17-羟、17-酮↑；上述升高，不受小剂量地塞米松抑制。

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33皮质醇症治疗1、库欣氏(Cushing’s)病：垂体微腺瘤诊断明确者垂体微腺瘤切除；未发现明确的垂体微腺瘤者双侧肾上腺全切糖皮质激素终生替代治疗；或一侧肾上腺全切对侧大部切除。2、肾上腺肿瘤：手术切除（开放或腹腔镜下）

34腹腔镜下肾上腺肿瘤切除

35腹腔镜下肾上腺肿瘤切除.

36肾上腺疾病的外科治疗女性假两性畸形（网状带）

37女性假两性畸形（网状带）病因网状带细胞增生或肿瘤雄激素分泌女性呈现出男性发育（女性假两性畸形）

38女性假两性畸形（网状带）

39女性假两性畸形（网状带）治疗肾上腺肿瘤手术切除增生一侧全切对侧大部切除

40〖护理诊断及医护合作性问题〗1.焦虑与形体改变、性腺功能紊乱、担心预后有关2.活动无耐力与代谢紊乱引起肥胖、肌无力、低血钾等有关3.有受伤的危险与肥胖、肌无力以及肌萎缩等有关4.有感染的危险与免疫力低下有关

41〖护理措施〗（一）术前护理1.病情观察①观察血压变化：定时监测血压，遵医嘱及时应用降压药物，密切观察疗效。②观察糖代谢变化：定时检测血糖，给予糖尿病饮食，遵医嘱及时应用治疗糖尿病药物，密切观察疗效。2.预防意外发生3.预防感染

424.术前准备①鼓励病人休息好，早睡眠，必要时给予安眠、镇静药。②给予低热量、低糖、高蛋白、高钾、限钠饮食③术前一日给予抗生素，保持体内抗生素浓度，预防术后感染。④遵医嘱严格选用麻醉前用药，阿托品易导致心率加快和心律失常，应忌用。5.心理护理

43（二）术后护理1.一般护理①病人术后血压平稳后可取半卧位，以利引流和呼吸。②肾上腺术后按常规给予禁食，肛门排气后，开始进易消化，富含维生素和营养均衡的食物。2.病情观察⑴检测生命体征变化：术后48-72小时内严密观察病人的生命体征。准确记录24小时出入水量。

44⑵观察肺部情况：特别是双侧肾上腺切除术后，避免因双侧切口疼痛，病人不敢深呼吸、用力咳嗽而引起的肺内感染。应鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。协助病人排痰、定时为病人翻身叩背。⑶观察肾上腺皮质功能：皮质醇症者，手术切除分泌激素的肿瘤或增生腺体后，体内糖皮质技术水平骤降，病人可出现心率增快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、周身酸痛、血压下降、疲倦等现象。术后应严密观察，避免意外发生。3.预防切口感染4.预防压疮

45〖健康教育〗1.稳定病人情绪，告知其长期配合治疗才能逐渐恢复健康。鼓励病人自我照顾，增加自信心，自尊心，使心态良好发展2.知道病人适宜的饮食，低热量、低糖、高蛋白、高钾、限钠饮食，记录出入量，防治水、电解质失调3.教会病人依据病理调整糖皮质激素的药物剂量，了解用药注意事项，学会观察用药不良反应4.向病人讲解疾病的病因、症状、体征，病情有变及时就医

46肾上腺疾病的外科治疗儿茶酚胺症（髓质）

47定义：由于“嗜铬细胞瘤”或“肾上腺髓质增生”儿茶酚胺高血压、高血糖、高代谢等临床表现。病因1、嗜铬细胞瘤2、肾上腺髓质增生儿茶酚胺症（髓质）肾上腺内（髓质）肾上腺外（交感神经节）

48儿茶酚胺症一、嗜铬细胞瘤：发生于交感神经节或肾髓质内嗜铬细胞的肿瘤。【特点】多发生于青壮年；90%发生于肾上腺（髓质），10%肾上腺以外；90%为良性（呈分叶或球状），10%为恶性；90%为单侧，10%为双侧；能自主分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去单肾上腺素、多巴胺），持续或/和阵发性进入血循环，引起相应的临床表现。

49嗜铬细胞瘤（呈圆球状、有包膜）

50嗜铬细胞瘤（呈圆球状、有包膜）

51儿茶酚胺症一、嗜铬细胞瘤【临床表现】高血压：为阵发性或持续阵发性加剧。发作时：血压急剧升高（心跳加快、头昏、头痛、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐等），发作频率和持续时间不确定。诱发因素：剧烈运动、体位改变、情绪激动、咳嗽等。

52儿茶酚胺症一、嗜铬细胞瘤【临床表现】代谢紊乱：过多的儿茶酚胺血糖升高、糖耐量降低糖尿病；脂肪分解加速消瘦。甚至发生

53一、嗜铬细胞瘤【诊断】临床表现；实验室检查：测定24小时尿儿茶酚胺代谢产物（3-甲氧4-羟苦杏仁酸，VMA）；影像学检查：B超、CT能显示肿瘤的形态。.儿茶酚胺症

54嗜铬细胞瘤（右肾上腺区、呈圆球状）

55嗜铬细胞瘤

56嗜铬细胞瘤（双侧肾上腺）

57嗜铬细胞瘤（左侧肾上腺）

58一、嗜铬细胞瘤【治疗】儿茶酚胺症

59一、嗜铬细胞瘤【治疗】手术切除（危险性大，必须重视术前准备、术中和术后处理）术前准备降血压：以恢复正常血容量（使用-受体阻滞剂哌唑嗪）；降心率：以防止心动过速和心律失常（使用-受体阻滞剂心得安）。儿茶酚胺症长期高儿茶酚胺血症血管收缩血容量不足

60一、嗜铬细胞瘤【治疗】术中处理全麻；准备含有降血压（硝普钠或酚妥拉明）和升血压药（去甲肾上腺素）的输液；术中操作轻柔，尽可能少挤压肿瘤；切除肿瘤后，加快输血、输液，必要时使用升压药。儿茶酚胺症

61一、嗜铬细胞瘤【治疗】术后处理密切观察血压变化；维持水、电解质平衡。儿茶酚胺症

62儿茶酚胺症二、肾上腺髓质增生：双侧肾上腺髓质弥漫增生【特点】：临床表现与嗜铬细胞瘤相似；女性多见，高血压发作与情绪有关。【诊断】临床表现；尿VMA明显增高；CT显示肾上腺体积增大。

63儿茶酚胺症二、肾上腺髓质增生【治疗】保守治疗：首选（使用-受体阻滞剂：哌唑嗪等、使用-受体阻滞剂：心得安）；手术治疗：药物治疗效果不理想时选用一侧肾上腺全切对侧大部切除（1/2~1/3、刮除残余髓质）。

64〖护理诊断及医护合作性问题〗1.焦虑2.活动无耐力3.有受伤的危险

65〖护理措施〗㈠术前护理1.一般护理①给予低盐、高蛋白、高脂肪饮食，多食钾、钙含量高的食物；合并糖尿病者给予糖尿病饮食，以控制血糖。②嗜铬细胞瘤病人可随时出现发作性高血压。因此，应限制病人活动范围，防止跌倒，加强保护措施。针对诱因，采取措施减少高血压发作，并随时做好发作时的抢救工作。2.病情观察①观察血压、脉搏、神志及心肺脑功能变化，血压高于170/110mHg时应遵医嘱即使给予可乐宁或酚妥拉明控制血压。②观察有无糖尿病症状、皮肤疖肿及蜂窝织炎。③基础代谢率增高，发热、出汗，应鼓励病人多饮水。④记录24小时出入水量。3.预防感染①防止着凉，避免感冒。②保持室内及床铺情节，注意病人皮肤卫生。③术前1日应用足量抗生素。

66〖护理措施〗4.术前准备①做好各项判断病人对手术耐受力的检查，配合做好血、尿各项内分泌检查。②儿茶酚胺症病人的周围血管长期处于收缩状态，血容量低，切除肿瘤或增生腺体后可引起血压急剧下降，术中术后易出现难以纠正的低血容量性休克，甚至危及生命。因此，术前使用酚苄明或配合氨酰心安等药物，将血压、心率控制在正常或接近正常水平，同时补液扩容，减少高血压危象和心血管严重并发症。注意观察用药后反应。③若有低血钾，需适当补充钾盐。④根据手术类型，遵医嘱术前1日补充肾上腺皮质激素。⑤遵医嘱严格选用麻醉前用药，阿托品易导致心率加快和心率市场，应忌用。5.心理护理

67㈡术后护理1.一般护理①术后血压平稳这可取半卧位，以利引流和呼吸。2~3日内卧床休息。②肾上腺术后按常规给予禁食，肛门排气后，开始进易消化、富含维生素和营养及均衡的食物。2.严密观察病情3.切口护理4.并发症的预防㈠肾上腺皮质功能不全㈡感染5.心理护理

68〖健康教育〗1.讲解疾病的知识以及术前、术中、术后的注意事项，稳定病人情绪。2.防止外伤，注意卫生，预防感染。由茶多酚按增多引起阵发性高血压者，应尽力避免诱发因素，如突然的体位变化、去中午、咳嗽、情绪激动、挤压腹部等，学会自身护理。3.用药指导①某些手术后需肾上腺皮质激素替代治疗者，应坚持服药，在肾上腺功能恢复的基础上，逐渐减量，切勿自行加、减药量。②病人术后血压仍高者，注意观察血压变化，讲明原因，并给予药物调整血压。4.定期复查

69肾上腺疾病的外科治疗需外科治疗的肾上腺疾病：肾上腺皮质：（肿瘤、增生）肾上腺髓质：原醛皮质醇症（库欣综合症）女性假两性畸形嗜铬细胞瘤（–10%交感神经节）肾上腺髓质增生