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神经源性膀胱康复科：寇姣姣
1定义控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱。
2分类按逼尿肌活动分类主要分为逼尿肌过度分类及逼尿肌无力逼尿肌过度活动以无抑制性逼尿肌收缩，可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍，主要表现为膀胱过渡活动：膀胱感觉过敏（在较小的膀胱容量里及出现排尿欲），尿道及盆地肌功能异常，其它原因也有：精神行为异常
3逼尿肌无力：储尿期逼尿肌无力收缩在排尿期逼尿肌无收缩或不能持续有力地收缩，临床主要表现为患者不自主排尿，尿动力学检查提示逼尿肌缺乏收缩
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5病因所有可能累及储尿和／排尿胜利调节过程的神经系统病变，都有可能影响和／尿道功能。常见的病因有外周神经病变、神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、老年性痴呆、基底节病变、脑血管病变、额叶脑肿瘤、脊髓损伤、椎间盘疾病、医源性因素。
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9检查测定残余尿量：排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性残余尿量不超过50ml，正常男性不超过20ml。残余尿量>100ml，需要采用导尿等方法辅助排出。测定残余尿量常用的方法有导管法和B超法。
10治疗原则：（1）恢复膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管反流，保护上尿路；（3）减少尿失禁；（4）恢复控尿能力；（5）减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。总体目标是使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于3～4h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰减少并发症。
11常用护理技术一、间歇导尿术（IntermittentCatheterization）1、无菌性间歇导尿2、清洁间歇导尿二、留置导尿（IndwellingCatheterization）1、经尿道留置导尿2、耻骨上膀胱造瘘（SuprapubicCatheterization）三、膀胱再训练
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15并发症：包括尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经异常反射（多发生于脊髓损伤平面在T6或以上者）、膀胱结石等。总原则：谨防损伤、避免感染，保证操作过程中手法轻柔。
16清洁间歇导尿操作流程用物准备（女性患者加备1面镜子）→屏风遮挡→清洗会阴部及操作者洗手→取出导尿管并润滑→将尿管插入尿道口排出尿液（女患者依赖镜子找到尿道口）→拔出尿管、撤除用物，测量导尿量，登记在排尿日记上。
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18间歇导尿注意事项（1）切忌待患者尿急时才排放尿液。（2）如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5～10s并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。（3）在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待5～10min再拔管。（4）阴道填塞会影响导尿管的插入，因此，女性在导尿前应将阴道填塞物除去。（5）插尿管时宜动作轻柔，特别是男性患者，注意当尿管通过尿道外口的狭窄部、耻骨联合前下方、下方的弯曲部和尿道内口时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力过快过猛致尿道黏膜损伤。
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22注意事项（1）每周更换集尿袋1～2次，若有尿液性状、颜色改变，需及时更换。（2）更换尿管频率根据导尿管产品说明书指导，一般1～4周更换1次。
23耻骨上膀胱造瘘（SuprapubicCatheterization定义：指由下腹部耻骨联合上缘穿刺进入膀胱，放置导管将尿液引流到体外的一种方法，分为暂时性和永久性两种。目的：（1）引流尿液，保持上尿路通畅，保护肾脏功能。（2）减少尿道并发症。（3）保持会阴部清洁。
24适应证（1）尿道异常，如尿道狭窄、尿路梗阻或尿道瘘。（2）复发性尿路梗阻。（3）导尿管插入困难。（4）继发于尿失禁的尿漏导致会阴部皮肤损伤。（5）心理因素，如身体形象或个人意愿。（6）希望改善性功能。（7）存在前列腺炎、尿道炎或睾丸炎。
25常见并发症穿刺后出血、膀胱痉挛和膀胱刺激症状、尿液引流不畅或漏尿、泌尿系感染、结石形成和膀胱癌等。临床意义（1）使患者不用经尿道留置导尿管，对于希望保留性功能的患者相当重要。（2）避免经尿道留置尿管引起的尿道损伤、生殖器感染等合并症。（3）女性脊髓损伤患者使用耻骨上造瘘可保持会阴部清洁。（4）可留置更粗的尿管，方便引流和更换尿管。
26膀胱再训练膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。
27目的促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。
28（1）习惯训练：习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤清洁、干燥。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。
29方法一：行为技巧（2）延时排尿：对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3～4h的排尿间期，无尿失禁发生。
30方法二：排尿意识训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。
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33肛门牵张训练肛门牵张导致尿道括约肌活动的断续现象类似于正常的自主排尿方式。适用盆底肌痉挛的患者。方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再采用Valsalva屏气法排空膀胱
34盆底肌训练指患者有意识地反复收缩盆底肌群，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量，以增强控尿能力。适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌张力过高者。
35训练方法（1）患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5～10s，重复10～20次/组，每日3组。（2）在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉，维持5～10s，呼气时放松。
36（3）患者可在桥式运动下做收缩肛门的动作，这时可用一些引导式的话语帮助患者维持收缩肛门的动作（约5～10s），如让患者想象自己尿急，但还找不到卫生间，要先憋住尿（想象疗法）。（4）患者坐在椅子上，由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌收缩上提，感觉想阻止肛门排气，从1数到10，然后缓慢放松。（5）患者可以坐在马桶上，两腿分开，开始排尿，中途意识地收缩盆底肌肉，使尿流中断，如此反复排尿、止尿，重复多次，使盆底肌得到锻炼。
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38健康教育内容（1）神经源性膀胱疾病知识。（2）介绍膀胱训练的方法、残余尿的测定方法及间歇性导尿的相关知识。（3）指导患者自我管理膀胱的方法。（4）教会膀胱自我管理技术：饮水计划，按时记录排尿日记。（5）并发症的观察及预防；尿液颜色、气味、透亮度、尿量等的观察；正确执行间歇导尿，控制饮水量，避免膀胱过度膨胀，及时发现、治疗并发症。
39（6）患者功能训练必须医护、家属和患者三位一体，让家属介入的目的是为患者回归家庭创造条件。（7）心理康复指导。心理护理贯穿整个病程，做好患者的心理疏导工作，帮助排解因排尿障碍带来的生活和社交困难，向患者说明膀胱训练的重要性，以取得患者合作。
40终生随访神经源性膀胱患者需终生随访和坚持尿控训练。定期随访参考时间：出院后3个月内，每月1次；3个月后每季度1次；6个月后每半年1次到医疗机构复诊。定期随访内容：是否正确执行间歇清洁导尿、饮水计划执行情况、残余尿量监测、并发症管理、坚持膀胱训练的情况、排尿日记记录，及时给予指导和督促。每2年至少进行1次临床评估和尿流动力学检查，以发现危险因素。
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42谢谢聆听！
