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深静脉置管术
1适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断
2●禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人
3颈内静脉穿刺置管术前路中路后路锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上路锁骨下路股静脉置管术颈外静脉置管术
41.颈内静脉穿刺置管术
5●解剖特征起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。内径1cm左右。
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10前路法定位：确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°角，针尖指向同侧乳头，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。
11中路法：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺.该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°，常能成功。
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15体位a.去枕平卧，头转向对侧，45°b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°局麻定位a.1%lidocaine3~4mlb.试穿，探明位置、方位和深度
16穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.置导管
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18锁骨下静脉穿刺置管术
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24锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路锁骨上径路
25穿刺方法一、锁骨下径路（锁骨下入路）穿刺点选在锁骨中点或锁骨中外1/3处，下方1-2cm。△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫小枕（背曲），略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头转向对侧30°
26△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处（或者锁骨中点），锁骨下1.5-2cm，针尖指向胸骨上窝（锁骨中点），针体与胸壁皮肤的夹角15-25°，如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向抬高针尖（略高于锁骨上窝）。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。注意：由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋骨约2.5cm，因此当穿刺针过深越过了第1肋或穿透了静脉后壁，可刺破胸膜及肺组织，导致发生气胸或血胸。针尖应指向胸锁关节处。
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30二、锁骨上径路仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。
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33特别提示穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿
34并发症误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清。1.在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。2.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5～4.5cm，以不超过锁骨为度。
35并发症气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
36并发症血胸锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫3~5分钟可止血。
37并发症液胸置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。从此路给药无效。测量中心静脉压时出现负压。输液通畅但无回血。出现胸水。
38并发症空气栓塞体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。注意操作手法。
39并发症折管由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。心律紊乱逆向置管。注意置管深度。穿刺失败遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。
40并发症乳糜胸静脉壁坏死、穿孔感染引起感染的因素是多方面的:导管消毒不彻底。穿刺过程中无菌操作不严格。术后护理不当。导管留置过久。
41导管堵塞的预防和处理导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积物。血块可用1~2mg/ml肝素液0.5~1ml封管预防；纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管；因药物沉积堵管时可用0.1mol/L盐酸0.8~1.0ml冲洗封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用法是0.5mol/LNaOH0.5~0.75ml封管，留置1小时，然后吸出。作者报告，已有5例病人TPN长达3~12年，换管间隔时间20~24月。
42颈外静脉解剖颈外静脉是颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支与耳后静脉在下颌角附近汇合而成，经胸锁乳突肌的表面向后下方斜行，至该肌的下后缘，穿经颈后三角，在锁骨上方约2.5cm处穿深筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌的深面下行，斜跨胸锁乳突肌表面，在锁骨中点上方2.5cm处穿过深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。
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442、颈外静脉管径粗大(0.75cm)，其浅面仅被皮肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置浅表，操作容易，故临床上常选颈外静脉穿刺置管或婴幼儿麻醉。
451、穿刺时可选在锁骨上方6cm处的胸锁乳突肌浅面至该肌后缘的一段。2、穿刺方向可沿胸锁乳突肌后缘斜向前下。3、颈外静脉末端的管腔内虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流．当上腔静脉血回流受阻时，可引起颈外静脉怒张。4、穿刺步骤与颈内静脉穿刺基本相同。
46注意外周静脉易见易触膜，所有医护人员均有穿刺经验，无重要生命结构，并发症少等。缺点导管成功到达适宜的中心位置仅达60-70%，容易形成血栓和炎症，不宜长期保留。
47股静脉穿刺置管术
48解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。
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64不当之处敬请指正！谢谢！
