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深静脉穿刺 （锁骨下静脉置管技术）2013年2月
1深静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺（CIV）锁骨上静脉穿刺颈内静脉穿刺经外周血管深静脉穿刺（PICC）股静脉穿刺以上项目均在开展，介绍以CIV为例进行
2概念锁骨下静脉置管术为中心静脉置管术之一，经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉不易固定，导管外露，病人感觉不便，一般优先选用锁骨下静脉穿刺。
3为何选择锁骨下静脉？按照置管路径，机械性并发症的发生频率*锁骨下颈内静脉股静脉（%）动脉穿刺伤3.1—4.96.3—9.49.0—15.0血肿1.2—2.1<0.1—2.23.8—4.4血胸0.4—0.6NANA气胸1.5—3.1<0.1—0.2NA总计6.2—10.76.3—11.812.8—19.4 ---新英格兰医学杂志
4锁骨下静脉置管技术1.适应症2.禁忌症3.锁骨下静脉置管技术4.并发症及处理
5适应症1.输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等，采用锁骨下静脉置管术可以避免静脉炎的发生。2.需连续静脉滴注48~120小时并使用静脉泵的病人。3.多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，致末梢静脉穿刺困难者。4.肠外营养或给予高渗液体者。5.需经常输注抗生素或化疗药者。
6适应症6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液体的病人。7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行中心静脉压的测定者。9.修复手术需保护外周血管者。10.心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化者。
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9化疗药外渗
10化疗药外渗
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15锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉局部解剖
16备用物品1.利多卡因2.碘酒3.酒精4.肝素液5.20ml注射器6.生理盐水锁骨下静脉置管器具中心静脉包
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22置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定
23导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管
24以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。
25合并症的预防与处理1.肺与胸膜损伤，造成气胸、血胸、液胸。根据症状、体征和典型X线诊断。处理：胸穿针自患侧锁骨中线第二肋间垂直刺入，以50ml注射器反复抽吸，症状缓解后接闭式引流并负压吸引。少量慢性气胸可不处理。
26合并症的预防与处理2.穿刺部位血肿误穿动脉或凝血机制有问题，或反复多次同一部位穿刺，造成血管损伤。应避免反复多次同一部位穿刺，如误穿动脉应退针后压迫。
27合并症的预防与处理3.空气栓塞中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期的影响，静脉压和大气压存在着压力差，吸气状态呈负压，应严防空气漏入。在置管操作期间，凡有空腔器械留置在静脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱病人暂停呼吸，以防气体进入。
28合并症的预防与处理4.导管相关感染静脉置管感染与许多因素有关，如病人体质、置管技术、留置时间、导管材料及各项无菌技术。导管感染可以表现为疏松结缔组织炎、静脉炎和化脓性血栓性静脉炎。临床表现有周围皮肤红、肿、热、痛；局部或全身发热，淋巴结肿大和触痛。脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出，可能导致脓毒血症。
29合并症的预防与处理感染的处理：（1）无菌条件下拔管。（2）导管近心端病原体培养。同时做中段和远心端培养.必要时做血培养。（3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等药物。
30合并症的预防与处理（4）先经验性应用抗菌素或抗真菌药物。后根据病原体培养结果应用敏感药物。感染的预防：（1）保持病室清洁，导管护理必须严格遵守无菌原则；（2）每日或隔日用1%~2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管处，然后用透明敷贴覆盖，每2~3天更换一次，并保持皮肤干燥；
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33合并症的预防与处理6.导管堵塞处理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml冲洗导管，或浸泡导管20分钟后抽出，必要时反复，但不可强行推注，以防止栓子脱落。
34合并症的预防与处理7.局部过敏表现为穿刺或透明敷贴覆盖部位皮肤红肿、水疱、溃烂。处理：更换敷贴品牌。局部外用地塞米松软膏，肤轻松软膏。
35谢谢！
