伤---寒---论ppt课件

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伤寒论09级中医8班陈明

1第三章阳明病辨证论治一、阳明的概念●阳明，指足阳明胃与手阳明大肠而言，阳气盛、正气旺。●阳明病是外感病过程中邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的阶段，其性质多属里、热、实证。

2概论二、阳明的生理1、阳气盛，正气旺，位置主里，又主燥金。●《中国医学大辞典》：“阳气之最盛者。”●《素问·血气形志篇》：“阳明常多气多血”。●《素问·阴阳离合论》：“阳明主合”。阳明位居三阳之里，阳气蓄于内，有“内行下达”作用。●从气化角度言，阳明主燥金。阳明一旦受邪发病，易表现出里、热、实的证候特点。

3概论2、脏腑：胃与大肠，与脾、肺相表里。●胃者，仓廪之官，主受纳，腐熟水谷；大肠者传导之官，主传化糟粕。大肠以通为用，胃以降为顺。●与脾、肺相表里：阳明受邪发病，易于燥化成实，呈里热亢盛，腑气壅滞不通的特征。因腑气壅滞和胃热亢盛，每使肺之肃降和脾之转输功能受到影响，见到胸闷、气喘，或津液偏渗之证。

4概论3、经络：足阳明胃经、手阳明大肠经。●手阳明大肠经起于食指挠侧商阳穴，循臂外侧前缘上肩，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。其支者由锁骨上窝上行，经颈至面颊，挟口至鼻侧，交于足阳明胃经。●足阳明胃经起于鼻侧迎香穴，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，循颊车，经耳前，上发际至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃络脾；其直行者，从缺盆下循胸腹而至足。

5概论三、阳明病的病理与证治1、病性：里热实（主）、里虚寒。2、病因：一是它经传入，二是本经受邪。3、病机：胃家实。4、证类：见后。5、治疗：清、下。——阳明病以热、实证为主，治则总以祛邪为要，故清、下二法为主要治法。

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8此条论阳明经腑有热尚未成实，治疗禁用汗下之法。此开头27字：是论热在里而未成实，此时可与白虎汤清热为上策。若误用发汗之法而伤津液，则其人体躁不安，心愦愦而烦乱使人谵语，一变而为承气之证；若误用烧针劫汗，则火邪内损心阴，故其人恐惧不安，而不得眠；若不发汗而误用下法，则徒使胃中空虚，引其经表之邪犯与胸膈，则其人心中懊农，舌上生苔而黄，治用栀子豉汤以清热烦。

9阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊农，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）此条论阳明胸脘郁热不解的证治。夫身外有热，而又手足自温的，为阳明在经之邪犹未解。此时若不用药宣透邪热，而反逆其势以下之，则引邪入里，恐有结胸之变。若其人不作结胸，为热虽内陷，而不为深，故只留于胸膈见心中懊农，饥不能食；且无物相合成为虚烦而已。热上熏于头，故但头汗出而余处无汗，则胸中之热不能外越。治用栀子豉汤清热除烦。

10精析主治：热扰胸膈证●证候——虚烦不得眠，心中懊农，饥不能食，手足温，但头汗出，舌上苔（薄黄或黄白相兼苔）●病机——胃热留扰，胃气郁滞●治法——清热宣肺，和胃除烦●方药——栀子豉汤（栀子、豆豉）

11白虎汤阳明热盛，充斥表里证●证候——发热，汗出，口渴，甚则腹满，身重，口不仁，面垢，谵语，遗尿，脉浮滑，大便通畅●病机——无形泄热●治法——辛寒清热●方药——白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）

12●知母六两　石膏一斤（碎）　甘草二两（炙）　粳米六合●上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。方解：石膏：辛白大寒，色白入肺；辛凉透邪，清气分邪热，甘寒生津止渴知母：苦寒助泄热，质润助生津粳米、甘草：养胃生津，护胃调和诸药

13病机：里热炽盛，充斥内外。治法：辛寒清热保津伤寒，脉当见身热、汗自出、不恶寒、反恶热等；浮—热盛于外表有热滑—热炽于里里有热当见舌上干燥而烦，大渴饮不解等

14伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）本条历来争论最多，主要有：第一：表有热，里有寒无误，而白虎汤恐为白通汤之误，如《玉函经》、《千金翼方》；第二：白虎汤无误，而表有热和里有寒是表里俱热之误，如五版教材。第三：随文释义，牵强附会，如王三阳云：“经文‘寒’字当‘邪’字解，亦热也。”（引自《金鉴》）方有执更说，“里有寒者，里字非对表而称，以热之里言，盖伤寒之热本寒因也。故谓热里有寒，指热之所以然者言也。”第四：认为表里二字错简，即是里有热表有寒，如程郊倩等。总之，以上意见虽说不一，但都说明一个共同问题：白虎汤证是里有热，而非里有寒。

15白虎汤证(2)【原文】三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）“若自汗出者，白虎汤主之”，属倒装文法，应接“遗尿”句后。如此文法，有强调、突出“自汗出”之意。“若自汗出者”，是运用白虎汤的关键。

16此为三阳热盛而治在阳明之法。腹满、难以转侧、口不仁、谵语，为阳明有热；面垢，谓“少阳病甚则面微尘”，是少阳有热；遗尿，为膀胱有热，属于太阳。本条虽冠以三阳合病，但其所述皆是阳明热盛，津气耗伤之象，故多数医家认为，本条证是阳明邪热独重，而太阳、少阳受到邪热所影响，故用白虎汤清泄阳明经热。

17临床使用须以辨证论治为准如1954年，石家庄市流行乙型脑炎，有人用白虎汤为主治疗取得显效后，曾一度在全国沿用，据统计，用白虎汤为主，或配合西医抢救与一般疗法，治疗乙脑470例，治愈率在80---100%之间，大大降低了本病公认的死亡率，提高了疗效，并由此总结出了治疗乙脑的几点经验：（1）中医治疗乙脑有五忌：忌发汗、忌泻下、忌利小便、忌辛辣刺激、忌安眠镇静和冰袋冷敷。

18（2）乙脑发病急骤，来势凶猛，传遍迅速，发病季节也比较集中，治疗应有“疫证”概念，其临床表现很少有单纯卫分证候，主症高热、昏迷、抽搐。高热一症是造成昏迷、抽搐的主要原因。故迅速退热是决定病情预后的关键。主张一经确诊，即投大剂白虎汤加味治疗。（3）用石膏要早期足量，方可收效。同时须佐粳米或生山药，服药后薄被保温，令其微汗，以发散药力。（4）乙脑病人出现昏迷不醒、四肢厥冷、脉博不见或微弱时，是“热深厥亦深”，切勿当作寒证而妄用姜、附等药，得出了“热证变寒万人无一”的经验。

19掌握使用该方的重要指征：阳明经热证概括为“四大证”：大热，大渴，大汗出，脉洪大。但有人据自己的经验，认为渴、汗是用运白虎汤的重要体征（中医杂志6：29.1963）。他列举一高热病人，表现有高热，恶寒，口渴，脉洪数有力，但无汗出，投白虎汤效不显，认为“汗”是最主要的指征。

20（5）乙脑病人大多具有白虎汤证，但少数也有不具备者，临床不可滥用白虎汤，否则，可致表邪遏郁，高热持续不退，甚至迁延时日，产生不应有的后遗症，认为要严格遵守吴鞠通确定的白虎汤禁例。注：吴鞠通谓本方有四禁：“脉浮弦而细者不可与也；脉沉者不可与也；不渴者不可与也；汗由不出者不可与也。”但是该方并不能治疗不同时间、不同地点的所有乙脑。如1955年，北京发生乙脑流行，沿用石家庄经验以白虎汤治疗而效果不佳，后经蒲辅周现场观察，发现北京之乙脑偏于湿热，故白虎汤无效,乃改用清热除湿，芳香化浊的治法，而收良效。这说明了中医辨证的重要性。

21白虎汤只能清热而不能除湿该方主要用于阳明里热炽盛而无湿邪，也无燥屎内结的证候，有些湿热内盛的病人亦可出现类似的白虎汤证，但用该方是无效的，值得注意。如前述石家庄和北京先后流行的乙脑，一是热邪独盛，一是湿热为患，故前者用之有效，而后者无效。

22白虎汤只能清热而不能除湿岳美中曾治1例“挟热下利”，白虎汤证具备，体温高达40.9摄氏度，连进白虎汤2剂而病情依然如故，仔细分析，观其舌虽黄而不燥，呕恶上逆，大便溏泄，是脾胃蕴有湿热，白虎汤凉润，故不生效，后改葛根芩连汤加味而愈。（新中医3：32，1973）

23白虎加人参汤证【原文】伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）【原文】伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）【原文】伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）【原文】若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）

24从26条“大汗出后”、168条“若吐若下后”的误治情况，及168条“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”、169条“口燥渴”、222条“渴欲饮水，口干舌燥”等症状来看，白虎加人参证比白虎汤证的津液亏损更重。169、168条“背微恶寒”和“时时恶风”，是此处的难点。其机理是汗出肌疏，特点为程度轻微，时间短暂，局部多见，断续而作

25白虎汤禁忌症170条第一段讲白虎汤的禁忌症。白虎汤是清热之重剂，适于阳明病里有大热者。表证误用白虎汤，每可冰伏邪气，徒伤中阳，并可发生阴寒内盛及邪气内陷等变证。要知阳明热盛证，忌用辛温发汗法；同样太阳表寒证，也忌用清泄里热剂。因为其性反也。启示我们，有其证，方能立其法，才能用其方，即辨证要精，用药需准

26白虎加人参汤证知母六两　石膏一斤（碎，绵裹）　甘草（炙）二两　粳米六合　人参三两上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。功用：清泄里热，益气生津。适用于里热炽盛，津气耗伤之证。

27临证参考白虎加人参汤证辨证要点：①比白虎汤证的“汗”、“渴”更剧。②无大热、大汗而以渴饮为主诉。③有白虎证，但脉虽洪大，反无滑数，或脉象无力，或虚数，或脉洪大而孔。④有白虎证，但年逾花甲，气血阴液亏虚，显出种种不足。符合任何一条，都可认为是白虎加人参汤证

28猪苓汤证【原文】若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）【原文】阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）本证病机主要是水气不利，次有阴虚有热，故方中以淡渗利水为主，仅有一味阿胶滋阴。因此，若阴伤较甚者，则非本方所宜。224条言猪苓汤的禁例，据文意当有小便不利。

29精析里热阴伤，水气不利证证治●证候——发热，口渴，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕，心烦不得眠●病机——阴伤有热，水气不利●治法——清热滋阴利水●方药——猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶）

30猪苓汤猪苓（去皮）茯苓　泽泻阿胶滑石（碎）各一两上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，滑石既清热、又利水，阿胶养阴。

31猪苓汤与五苓散证的鉴别

32发热汗出正确：实非三阳合病，治当清热保津。阳明病脉浮而紧咽燥口苦腹满而喘不恶寒反恶热身重热证误治：发汗—躁，心愦愦反谵语温针—怵惕，烦躁不得眠下之1.心中懊农，舌上胎者—栀子豉汤证2.渴饮水，口干舌燥者—白虎加人参汤证3.脉浮发热，渴饮水，小便不利—猪苓汤证脉浮而紧似表腹满而喘似实

33谢谢