乳腺癌放疗

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乳腺癌的调强适形放射治疗

1常规放射治疗的物理学缺陷乳腺剂量分布不均：中线和外侧剂量高。正常组织受到照射：肺组织心脏（左侧乳腺照射时）对侧乳腺

2常规放射治疗的副作用局部肺纤维化：肺功能。心脏并发症：心绞痛、心肌梗塞对侧乳腺癌发生率增高影响乳腺美容效果

3乳癌调强适形放疗的临床意义乳腺剂量分布更均匀减少正常组织照射剂量降低对侧乳腺癌发生率肺组织、心脏缩短治疗时间

4乳腺癌常规两斜野照射（1）

5

6常规照射IMRT

7DVH-冠状动脉DVH-对侧乳腺正常组织剂量分布——常规vsIMRT

8等剂量曲线分布——常规vsIMRTIM常规Ratio(IM/常规)PTVLungD0549.551.795.7MaxDose51.655.293.4V5012.514.088.8V1006.610.264.1CoronaryAD2026.736.172.4MeanDose14.821.368.6ContralateralBreastMaxDose3.24.865.1MeanDose0.71.264.6D05:包括5%体积的剂量；V50：接受至少100%剂量的百分体积

9乳腺癌术后辅助治疗

10乳腺癌术后辅助治疗原则内分泌治疗化疗放疗NIHConsensusDevelopmentConference,No1-3,2000Http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/114/114-statement

11早期乳腺癌的化疗化疗疗程的比较化疗方案：阿霉素方案和CMF化疗与不做化疗比较三苯氧胺疗程的比较—随机分组研究47组，共18000人参加11组，共6000人参加11组，共6000人参加55组，共37000人参加

12乳腺癌的化疗NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000年龄70岁，LN+/-提高无病生存率提高长期生存率年龄>70岁，有待进一步研究提高总生存率

13化疗适应症NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000LN阳性，不论TT>1cm，不论LN+/-T<1cm，视情况而定

14不考虑化疗NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000T<1cm、LN阴性、预后好组织类型粘液癌导管癌回顾性研究证明，单纯手术可取得长期生存

15化疗—随机对照研究NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000化疗周期4-6最合适多药化疗(>2个药物)优于单药化疗蒽环类化疗方案优于不含蒽环类方案增加周期数，疗效不增加，但毒性增加生存率提高程度小，但有统计学意义化疗与三苯氧胺疗效相加受体阳性应接受化疗和内分泌治疗

16化疗—研究证据NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000在标准辅助化疗方案中，蒽环类累积剂量在合适范围时，未增加心脏毒性发生率。资料有限，对生存率和无瘤生存率的好处大小不明没有证据表明，高剂量强度化疗疗效优于常规标准剂量的联合化疗。研究证明，紫杉类药物是治疗转移性乳腺癌疗效最好的药物。无证据证明在LN阴性病人需用紫杉类药物

17化疗—研究证据NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000没有确切证据：依靠某一种生物学因素或标志物来选择化疗方案。需进一步前瞻性研究。可能改善生存率Her-2/neu对选择合适化疗药物的价值不明。非肿瘤死亡率增加，影响化疗疗效评价年龄>70岁病人的化疗，目前资料有限。

18内分泌治疗适应症所有ER/PR阳性患者，不论年龄、月经状态、淋巴结受侵、肿瘤大小受体情况不明NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000

19内分泌治疗降低肿瘤复发率降低死亡率降低第二原发肿瘤NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000

20不考虑内分泌治疗绝经前、<1cm、不希望出现卵巢去势征绝经后、<1cm、有静脉血栓史NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000ER/PR受体阴性

21受体阴性内分泌治疗的随机研究不能降低复发率不能降低对侧乳腺癌的发生率NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000

22内分泌治疗途径药物阻断ER：三苯氧胺抑制雌激素的合成绝经前女性—LHRH抑制剂绝经后女性—芳香化酶抑制剂卵巢去势：外科、放疗、药物其它：药物破坏雌激素分泌细胞

23乳腺癌病人雌激素合成途径垂体LH/FSHACTH肾上腺雄激素卵巢周围芳香化酶芳香化酶雌激素垂体LH/FSHACTH肾上腺雄激素卵巢周围芳香化酶雌激素绝经前绝经后LH:垂体促黄体激素FSH:滤泡刺激素ACTH:垂体促皮质激素

24三苯氧胺治疗失败后的激素治疗绝经前(ER+/?)三苯氧胺卵巢切除LH类似物芳香化酶抑制剂三苯氧胺芳香化酶抑制剂孕激素绝经后(ER+/?)复发复发复发复发

25内分泌治疗:三苯氧胺荟萃分析表明，5年疗效优于1-2年三苯氧胺是内分泌治疗的首选药物尚无临床试验证明5年以上疗效更好没有必要对无症状病人做超声或子宫内膜活检以筛选子宫内膜癌NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000

26三苯氧胺的副作用轻微，与其所取得的疗效相比，微不足道。子宫内膜癌静脉血栓NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000

27内分泌治疗:卵巢去势卵巢去势+化疗与单纯化疗疗效相同药物去势(Gosorelin)疗效与卵巢去势疗效相同NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000卵巢去势不是常规的内分泌治疗手段

28循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology乳腺癌根治术后放疗循证医学

29乳腺癌根治术后—局部区域复发原发肿瘤大小对局部区域复发的影响Donegan1966<5cm15%5cm30%T局部区域复发率Dao1963<5cm5%5cm36%

30乳腺癌根治术后—局部区域复发淋巴结转移对局部区域复发的影响Donegan19660-38.5%>337.1%淋巴结数局部区域复发率Stefanek19870-39%>336%

31乳腺癌术后局部复发和远处转移T1-2和N0<10%25%T1-2和N1-3(+)15%50%T3/4或N>3(+)30%75%局部失败远处转移

32乳腺癌根治术后放疗适应症肿瘤直径5cm(T3和T4)淋巴结转移4个原发肿瘤或腋淋巴结切除不彻底未做腋淋巴结清扫术后化疗后局部区域复发率20-40%

33乳腺癌根治术后放疗适应症淋巴结转移1-3个，放疗价值不明。正在进行随机对照研究！

34乳腺癌术后放疗—荟萃分析包括22000例乳腺癌，随访20年。NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000局部控制率提高20%(70%90%)总生存率提高4-5%(15-20年时)

35乳腺癌术后放疗的价值—随机研究提高局部控制率提高总生存率NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000

36Post-mastectomyradiationcanimprovesurvivalDanishBreastCancerCooperativeGroup82bBritishColumbiaCancerAgency,VancouverPostmastectomyRadiation

37

38NEJM337(14):949-955,1997NEJM337(14):956-962,1997SurvivalBenefit

39术后放疗的价值部分被急性或长期毒副作用所抵消非肿瘤死因增加—心血管疾病NIHConsensusDevelopmentConference,Nov1-3,2000心脏和大血管受到高剂量照射过时的照射技术缺少现代放疗资料，初步结果表明，现代放疗技术没有增加心血管死亡率

40术后放疗—研究证据与化疗和/或内分泌治疗联合应用不应与蒽环类化疗药物同时应用建议术后6个月内完成应用现代放疗技术，减少心脏大血管照射体积

41乳腺癌根治术后放疗—靶区确定最小靶区:胸壁、锁骨上和腋顶争议靶区:内乳、腋窝LevelIIEvidence

42乳腺癌根治术后放疗—支持内乳区照射观点肿瘤位于中央区或内象限、腋淋巴结阳性时，内乳淋巴结转移发生率49-54%（扩大根治术资料）

43乳腺癌根治术后放疗—不支持内乳区照射观点内乳淋巴结切除未改善生存率未治病人内乳淋巴结临床复发极低NSABP-Bo4:10年随诊无内乳复发并发症危险性高，心脏毒性可能要治疗对侧乳腺

44乳腺癌改良根治术后内乳区照射—随机对照研究（SFROTrial)入组条件年龄<76岁，绝经前或绝经后肿瘤位于中央或内侧，腋淋巴结阳性或阴性肿瘤位于外侧，腋淋巴结阳性随机分为内乳区照射或不照射1991-1997，法国，1281例RomestaingP,etal.RadiotherOncol,56(supple1):S85,2000

45乳腺癌改良根治术后内乳区照射—随机对照研究（SFROTrial)局部复发23(4%)18(3%)IMCRT+(641例)IMCRT-(640例)转移108(17%)125(20%)RomestaingP,etal.RadiotherOncol,56(supple1):S85,2000P>0.05死亡(19%)(19%)

46乳腺癌的放疗并发症无症状肺尖纤维化有症状肺炎:1-8%皮下纤维化:10%乳腺水肿:中度20-40%，重度2%上肢水肿:±9%肋骨疼痛:13%，肋骨骨折:1%心脏毒性臂丛神经损伤:1%肩运动受限:10-30%

47乳腺癌治疗后第二原发乳腺癌的发生率同侧乳腺5.3%对侧乳腺根治术后7%BCT6.5%

48局部晚期乳腺癌的治疗65%的病人肿瘤体积减少50%肿瘤切除率85%局部控制率80%-90%10年无病生存达±30%术前化疗、手术和放疗是标准治疗

49局部晚期乳腺癌治疗疗效—治疗方法的比较单纯手术50%0%局部失败率5年生存率治疗方法单纯放疗36-72%21%手术+放疗18%30%化疗+手术+放疗5%40%

50骨髓移植能否改善晚期乳腺癌生存率？

51转移乳腺癌的常规化疗与骨髓移植—随机分组研究(LevelIEvidence)3年生存率3832骨髓移植(n=110)常规化疗(n=89)中位生存期(月)2624P值0.23Stadtmauer,etal.NEJMed,342,2000

52乳腺癌根治术后局部区域复发局部区域复发后的放疗远转危险性：80-93%预后:5年无病生存率。预后良好因素—单纯胸壁复发3cm,复发时间2年：20-40%预后不良因素—其它：0-20%局部区域复发率和临床分期有关StageI:10-20%;StageII:35-45%总失败率:31-69%

53独立单个胸壁复发的治疗建议照射整个胸壁及锁骨上淋巴引流区腋窝仅在受侵或复发时间<2年才考虑照射原发肿瘤床补量，根治性切除：DT60Gy非根治性切除：DT66-70Gy尽量手术切除大体肿瘤DT45-50Gy建议全身治疗—化疗和激素治疗

54国内单纯胸壁复发的治疗结果中国医学科学院肿瘤医院

55乳腺癌的预后因素原发肿瘤大小T腋窝淋巴结N肿瘤分级ER及PR受体状况年龄:50岁

56乳腺癌新的预后因素癌基因：HER/neu,erbB-2表皮生长因子：EGF增殖率：二倍体或多倍体热休克蛋白S期比例

57乳腺癌组织病理预后不良因素淋巴管癌栓血管侵润神经旁侵润BCT时广泛导管内癌成分组织学亚型：小叶癌

58肿瘤大小与淋巴结转移的相关性乳腺癌24740例大小(cm)例数(%)N阴性(%)N阳性(%)（1-3）N阳性(%)（>3）<0.51.479.415.65.00.5-0.94.079.414.16.51-1.928.266.822.510.62-2.929.455.126.118.93-3.917.547.927.424.84-4.98.540.025.634.4>510.929.923.446.7Carter,1989

59肿瘤大小和淋巴结转移对预后的影响乳腺癌24740例Size/LNstatusNo(%)5-ySurvival<2.0cmTotal8319(33.6)91.3Negative5728(23.2)96.31-31767(7.1)87.4>3824(3.3)66.02-5cmTotal13723(55.5)79.8Negative6927(28.0)89.41-33622(14.6)79.9>33174(12.8)58.7>5cmTotal2698(10.9)62.7Negative809(3.3)82.21-3630(2.5)73.0>31259(5.1)45.5Carter,1989

60循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology早期乳腺癌保留乳房治疗循证医学

61保留乳腺治疗方法及技术保留乳房手术：局部肿瘤切除±腋窝淋巴结清扫术病理检查放射治疗化疗及内分泌治疗

62早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT）——外科治疗切除范围：原发肿瘤外1-2cm理想切口：原发灶为上弧形下放射状原发灶和腋窝切口分离瘤床置银夹，指出银夹所放的准确位置使用的缝合技术信息瘤床无引流，如有引流口应靠近乳腺

63早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT）——病理测量大体标本及大体肿瘤描述肿瘤在标本中的位置描述肿瘤切缘的距离原位癌成分的定量分析淋巴管或血管浸润浸润癌和原位癌的病理分级病理形态类型淋巴结转移的数目和水平包膜外浸润ER和PR受体状况

64早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT）——放射治疗要求局部控制率高要求心脏及肺并发症低乳腺美容效果放射肿瘤学家在术前检查病人要求外科医生将银夹置于瘤床

65乳腺癌保留乳房术后的放射治疗靶区及剂量：整个患侧乳房，DT50Gy常规照射技术：两斜野+楔形板/组织补偿原发灶，DT15-20Gy电子线或组织间插植

6610.51.522.50PooledEORTCNCINSABPMilanIGRFavorsMastectomyFavorsBCTOddsRatio0.91(95%CI:0.78-1.05)乳腺癌BCT和根治术随机分组研究——MetaAnalysis(10年生存率)

67分期例数AmalricI-II109972%12178%5年无病生存BCT例数5年无病生存根治或改良根治术MontagueI-II13485%22488%15778%37077%PetersI-II20386%60982%RissanenI-II41579%59382%Perez,1992乳腺癌BCT和根治术—非随机研究结果

68国内乳腺癌BCT结果

69保留乳房治疗的优点循证医学减少手术并发症美容

70早期乳腺癌保留乳房治疗的现状循证医学新加坡:70-80%欧美:>50%的病人接受BCT日本和香港:>30%中国大陆:<10%

71BCT适应症原发肿瘤3cm腋窝淋巴结阴性,无远处转移循证医学原发肿瘤>3cm,化疗后肿瘤缩小

72BCT非适应症（相对）年龄<35岁，组织或影像学多灶浸润病变妊娠妇女肿瘤5cm原发灶切除后，美容效果不好合并胶原疾病即往斗蓬野照射，乳腺高量照射

73BCT—照射剂量与技术随机研究证明，放疗降低局部复发率Lumpectomyalone39%vsLumpectomyplusRT5-10%全乳剂量分布均匀，心肺、对侧乳腺照射剂量少推荐剂量:全乳45-50Gy,能很好控制微少病灶是否需局部补量照射—仍有争议NeedforboostisnowstudiedbyEORTC22881inT1tumors

74原发肿瘤切除后未合并放疗—局部复发率作者例数原发肿瘤No%Clarketal396T1-4Lumpectomy——2429原发肿瘤切除粗复发率5-years10years实际复发率(%)Fisheretal7194cmLumpectomy——3239(8yrs)Freemanetal595cmLumpectomy12/5920——orwideexcisionGreeningetal812cmQuadrantectomy12/81151017Kantorowica915cmSegmental27/9130——MastectomyLagiosetal435cmSegmental5/2520#——MastectomyMontgomery315cmwideexcision5/2520*——4/1625$Tagartetal445cmwideexcision14/3837——Mastectomy#浸润性肿瘤1.1-5cm;*随诊>3年；$随诊>5年

75BCT—放疗对乳腺局部复发的影响Trial病人数5年中位随诊（年）10年实际局部乳腺复发率（%）MilanI35216>10NSABP-B065698107EORTC456105Bartelink58523.5Boyages59710166Clarke436575Fourquet4347119Fowble6978185Koper966133Kurtz586126VanLimbergen235107Ryoo39393.5

76乳腺癌保留乳房治疗(BCT)是否所有病人都需做乳腺照射？

77乳腺癌保留乳房治疗(BCT)腋淋巴结阴性需做乳腺照射？

78BCT放疗对乳腺局部复发的影响——随机分组研究(1)加拿大：PMH，1984-1989中位随诊时间7.6年837例乳腺区段切除+腋窝清扫腋淋巴结阴性术后随机分组为放疗或不放疗ClarkRM,JNatlCancerInst,88:1659-1664,1996

79BCT放疗对乳腺局部复发的影响——随机分组研究(2)乳腺局部复发率35%11%<0.001BCT—RT（N=416）P值ClarkRM,JNatlCancerInst,88:1659-1664,1996BCT+RT（N=421）死亡率24%21%>0.05年龄<50岁，T>2cm,病理分级高是局部复发预后因素未发现不需做放射治疗的极低局部复发亚群

80BCT—乳腺局部复发率5年2-9%10年8-12%每年丧失1%局部控制率15年15%

81BCT—乳腺局部照射的作用降低乳腺局部复发率从30-40%至5-10%对生存率无影响术后放疗是BCT的一部分

82例数淋巴结复发例数Yale432123%3/12NEDHaffty,1992BCT—保留手术后区域淋巴结复发淋巴结复发率治疗结果Penn990303%10/30NEDCreteil493173%6/17NEDJCRT1624382.3%14/38NEDIGR436112%3/11NED

83BCT—局部复发危险因素<35岁EIC（—）4/2322%7/2793%0.00335岁5年实际乳腺复发率Clark,1992P值EIC（+）7/1838%27/12523%NSEIC=ExtensiveInSituComponent年龄和广泛原位癌成分

84乳腺癌保留乳房治疗(BCT)近切缘是否必需做再次切除？

85BCT—切缘状态近切缘时，1/4病人有肿瘤残存，但复发率和切缘阴性病人相似，近切缘的再切除似不必要。局灶阳性或镜下近切缘病人放疗后其8年局部控制率、生存率和切缘阴性或切缘不明病人相似。Peterson,1999Pittinger,1994

86BCT—局部补量照射没有I类证据证明,局部补量是必须的正进行临床随机研究EORTC22881/10882局部补量照射对美容效果的影响合适的局部补量照射剂量？

87BCT—局部补量照射技术切缘净:沿肿瘤床外放1-2cm切缘不净或近切缘:瘤床外放3cm电子线补量,85-95%等剂量包括靶区照射剂量DT10-25Gy:切缘状态与EIC组织间插植照射

88BCT—局部补量的研究EORTC22881/10882：随机研究5569例StageIandStageII局部肿瘤切除+腋窝淋巴结清扫5318例镜下切缘净的病人随机分两组:NoBoostvsBoostDT16Gy乳腺照射:DT50Gy,2Gy/F

89BCT—局部补量的研究EORTC22881/10882随机分组全乳DT50Gy全乳DT50Gy局部DT16Gy

90BCT—补量照射对乳腺美容效果的影响EORTC22881/10882乳腺美容效果(3年)好或良好71%86%0.001P值NoBoostBoost相对乳腺回缩分析(3年)(pBRA)8.37.60.04VrielingC,IntJRadiatOncolBiolPhys,45:677-85,1999Radiother&Oncol,55:219-232,2000

91BCT—锁骨上淋巴引流区的照射腋淋巴结3个时，锁骨上照射似未影响区域淋巴结复发率。局部淋巴结复发率不明。腋淋巴结4个时，锁骨上照射降低淋巴结复发率。Vicini,1999NoLevelIEvidenceforSupraclavicularIrradiation

92BCT—手术和放疗间隔时间对预后的影响手术至放疗间隔时间Clark19857周6%>7周14%局部复发率Recht199116周6%>16周12%手术和放疗间隔时间对局部复发率的影响——知之甚少可接受的间隔时间——不明

93BCT—放化疗顺序对预后的影响5年实际总复发率38%31%0.17RT+CMF(N=122)CMF+RT(N=122)P值5年实际远转复发率36%25%0.055年总生存率73%81%0.115年局部复发率5%14%0.075年远转复发率32%20%0.07RechtA,etal.NEnglJMed334:1356-61,1996随机分组研究

94BCT—化放疗同时进行美容效果差严重的早期和晚期皮肤反应更广泛的皮下纤维化放射性肺炎发生率高(8%vs1%)Tubiana,1989;Vokes,1990;Halm,1978;Bentzen,1989;Lingas,1991

95BCT—局部复发后的挽救治疗挽救性乳腺切除:局部控制率±90%腋窝阴性时，腋窝再清扫价值不明选择病例可做挽救性象限切除治疗50%将发生远转—是否需化疗？

96BCT—局部复发挽救治疗结果Yale506065%5-DFSNoofRelapsePost-RecurrenceFollow-up(Mos)Post-RecurrenceOS/DFS(Yrs)JCRT903263%5-DFSPenn663259%5-DFSMarseilles1595369%Curie566373%MDACC502763%Creiteil513650%3-DFSYale386954%5-DFSMSKCC(1992)466055%5-DFS76%

97乳腺癌保留乳房治疗进展—适应症扩大导管内原位癌侵润性小叶原位癌T>4cm:术前化放疗LN4个的保守治疗

98非浸润（原位）乳腺癌导管内原位癌小叶原位癌

99导管内原位癌临床特点多中心:18-60%,大部分在30-40%局部切除术后复发:96%在原象限多灶性:病灶5mm内50%的复发为浸润性乳腺癌

100导管内原位癌的预后原发肿瘤大小核分级切缘

101乳腺导管内原位癌的治疗全乳切除单纯局部切除保留乳房治疗:保留乳房手术+放疗

102导管内原位癌治疗模式的改变1982年-1995年乳腺单纯切除术从100%22.5%肿块切除+放疗从0%77.5%

103乳腺导管内原位癌全乳切除1970-1991年非随机研究局部区域复发率:0-4%，~1%共治疗1448例远转死亡率:0-4%SakorafasGH,etal.CancerTreatReviews,26:103-125,2000

104乳腺导管内原位癌保留乳房治疗1985-1997年24组非随机研究局部区域复发率:3-25%，~10%共治疗2190例死亡率:0-4%49%复发为浸润性乳腺癌SakorafasGH,etal.CancerTreatReviews,26:103-125,2000

105乳腺导管内原位癌单纯局部切除原发肿瘤小切缘阴性仅在乳腺片发现异常SakorafasGH,etal.CancerTreatReviews,26:103-125,2000病理低分级或非粉刺样亚型

106乳腺导管内原位癌单纯局部切除1989-1997年19组非随机研究局部区域复发率:6-63%,~19%共治疗1274例SakorafasGH,etal.CancerTreatReviews,26:103-125,200049%复发为浸润性乳腺癌

107导管内原位癌随机分组改良根治术保留乳腺手术+放疗FisherER,etal.JSurgOncol,47:139-47,1991NSABP-B06FisherB,etal.NEJM,320:822-828,1989

108乳腺导管内原位癌局部切除术后是否需局部照射？

109导管内原位癌保留乳房治疗JulienJP,etal.Lancet,355:528-33,2000随机分组局部切除+放射治疗局部切除EORTC-10853

110T5cm1986-1996年,1002例,中位随诊:4.25年手术：局部切除全乳照射:50Gy/5WJulienJP,etal.Lancet,355:528-33,2000导管内原位癌保留乳房治疗EORTC-10853

111导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗乳腺局部复发5383DCIS2944浸润癌2440RT（n=502）P值Follow-up（n=500）4年无局部复发率91%84%=0.005JulienJP,etal.Lancet,355:528-33,2000EORTC-10853

112导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗放疗减少非浸润性局部复发35%放疗减少浸润性局部复发40%JulienJP,etal.Lancet,355:528-33,2000P=0.06P=0.04EORTC-10853

113导管内原位癌保留乳房治疗随机分组象限切除+放射治疗象限切除FisherB,etal.NEnglJMed,328:1581-1586,1993NSABP-B17UpdatebyMamounasE.ProcSocSurgOncol,50:7,1997

114导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B1773%的病人T<1cm，43%<0.1cm?-?年,814例,中位随诊:90个月手术：局部扩大切除（象限切除）全乳照射:50Gy/5WFisherB,etal.NEnglJMed,328:1581-1586,1993UpdatebyMamounasE.ProcSocSurgOncol,50:7,1997

115RT（n=409?）P值Follow-up（n=409?）5-yrevent-freesurvival85%74%=0.001导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B17FisherB,etal.NEJM,328:1581-1586,1993UpdatebyMamounasE.ProcSocSurgOncol,50:7,1997Localrecurrence7%16.5%?5-yrinvasiverecurrence27%50%(oftotalrelapse)

116证据乳腺导管内原位癌局部切除术后放射治疗能显著降低局部复发,并提高生存率。(LevelI)

117导管内癌局部切除术后应做全乳照射(GradeA)治疗建议

118乳腺癌前哨淋巴结检查

119腋窝淋巴结清扫的意义提供预后因素治疗选择

120腋窝淋巴结清扫的缺点严重并发症生存率效益不明不可触及乳腺癌腋淋巴结转移率低常规腋LN阴性时，免疫组化可阳性

121前哨淋巴结(SLN)的概念SLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生肿瘤转移的淋巴结。

122前哨淋巴结检测的理论基础淋巴回流有次序和可预测肿瘤细胞的播散是有顺序的前哨淋巴结是肿瘤细胞第一个转移的淋巴结前哨淋巴结的状态预示远处淋巴结有无转移疾病早期，淋巴结受侵不常见腋窝解剖手术选择应用于合适病人

123手术方式选择前哨淋巴结活检(SLNB)的临床价值治疗方案选择正确的术前分期

124SLN(+)腋窝淋巴结清扫腋窝照射？SLN(—)腋窝照射

125T1和T2早期单发病变临床腋窝淋巴结阴性未做辅助性化疗乳腺内无大的血肿乳腺癌SLN适应症

126腋窝淋巴结阳性多发或多灶性病变局部晚期T3和T4同一部位做过乳腺手术妊娠或哺乳乳腺癌SLN禁忌症

127前哨淋巴结检查代替腋窝淋巴结检查！

128SLN检测的评价和腋窝淋巴结清扫比较超过3000例病人方法为放射性同位素或染料或两者

129SLN检测的评价平均敏感性：94%(83-100%)平均特异性：100%阳性预测值：100%阴性预测值：96%(93-100%)精确性：98%(95-100%)

130腋淋巴结解剖(ALND)的并发症感染、疼痛、麻木、浆液瘤、上肢淋巴水肿、功能障碍等。

131AnteriorThoracicLandmarksMusculaturePectoralismajorImportantinsurgicalresectionofbreastmalignanciesAssociatedwithlymphaticsofthechestwallPectoralisminorImportantinsurgicalresectionofbreastmalignanciesDeltoidsMainlyusedforreference

132BreastLymphaticPathwaysAxillaryUpperandlowerhalvesofthebreastDraintotheaxillafromthelateralaspectsofthebreastLocatedatthelevelofthe2ndto3rdintercostalspaces

133BreastLymphaticPathwaysTranspectoralPassesthroughthepectoralismusclesanddrainstothesupra-andinfraclavicularfossanodes(1-3cmdeepneartheclavicle)ImportantwhentreatingtumorsclosetothechestwallSupraclavicularnodesareoftentreatedprophylactically

134BreastLymphaticPathwaysInternalMammaryRunsalongmidlineoneithersideofthesternumInvolvedwithinnerquadranttumorsOftentreatedwithmidlineelectronfieldbutmaybeincludedwithsteeptangentialfieldsBreastlymphaticflowisimportantfromasurgicalperspective.Ifpathwaysarecompromisedduringsurgery,altereddrainageroutescanpromotelymphedema.

135骨转移症状：疼痛、病理性骨折、高钙血症、肢体功能障碍等X光片：60%-78%溶骨性、10%-20%成骨性、12%-20%混合性最常见骨转移部位中轴骨:椎体、肋骨、盆骨、股骨近端单纯骨转移后5年生存率约20%，中位生存期24个月乳腺癌骨转移

136乳腺癌骨转移骨转移是乳腺癌最常见的远处转移部位总数:8%,晚期:70%发生时间：首程治疗后一年内约48%，第二年约18%。最长可达11年。我院131例患者中位骨转移发生的时间34月，73.8%发生在5年内，10%发生在10年以上。最长可达25年。

137乳腺癌单发骨转移形态学表现

138乳腺癌骨转移形态学表现

13999mTc-MDP骨显像应用(1267pts)基线片阳性率(%)分期I0%II3%III7%IV47%T(肿瘤大小)T00%T10.3%T23%T38%T413%

14099mTc-MDP骨显像应用于分期对肿瘤小于2cm者不用做基线片对II、III、IV期病人应照基线片

141单纯骨转移组5330(56.6)18(34.0)5(9.4)骨转移并其它7815(19.2)44(56.4)19(24.4)部位转移组全组13145(34.4)62(47.3)24(18.3)Sm-153EDTMP治疗骨疼痛缓解率PRCRPD例数(%)例数(%)例数(%)总数CancerHospitalCAMS

142图2.单纯骨转移和骨转移合并其它部位转移对骨转移后生存率的影响(5yrsSR26%vs14%,P<0.01)CancerHospitalCAMS

143图3.153Sm-EDTMP治疗骨转移疼痛结果对骨转移后生存率的影响(32.8%vs10.4%,11.4%,P<0.05)CancerHospitalCAMS