全科医生-5幻灯片

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谈高血压等疾病的合理用药药理教研室任亮全科医生培训（五）

1心脑血管疾病的相关性

2高血压病

3高血压巳成为危害人类健康常见病,多发病,患病率逐年上升欧美国家患病率10％～20％，亚洲国家患病率10％～15％；我国18岁以上居民的患病率为18.8％，全国患病人数已达1.3～1.6亿‘最新资料：对≥40岁的17万人群8年随访,总死率为1345.2/（10万·年），前3位是心脏病、恶性肿瘤和脑血管病。死亡的危险因素,第一位是高血压,第二位为吸烟,第三位是缺乏体力活动。高血压的防治主力在社区,早防早治，事半功倍心血管病学进展2006;27:538高血压

4血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高值＜120＜130130—139＜80＜8585—891级高血压（轻度）亚组：临界高血压140—159140—14990—9990—942级高血压（中度）160—179100—1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压≥140140—149＜90＜90注：1．当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的级别作为标准。2．患者既往有高血压史，目前正在服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

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6高血压的高危因素基因遗传环境因素①饮食②精神应激其它①体重②避孕药和吸烟③osas高血压

7并发症:心衰冠心病脑血管意外肾衰高血压危象高血压

8高血压的非药物治疗戒烟:预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式减轻体重:肥胖者体重减轻5kg即能降低血压节制饮酒:HBP患者,摄入乙醇量<50g/d限制钠盐:HBP患者应<6g/d体力活动:轻度运动可降低收缩压4-6mmHg避免心理因素和环境压力其它:注意补充钙钾镁及纤维素或鱼肝油等

9饮茶可对抗β受体阻滞剂治疗心绞痛和高血压饮茶可降低双嘧达莫扩张冠脉血管作用尼古丁肝脏代谢酶系统药物代谢变化药物浓度下降药物作用下降尼古丁抗利尿激素释放代谢产物排出下降药物中毒葡萄柚汁抑制细胞色素CYP3A4酶活性抑制药物转运蛋白（P-糖蛋白）和OATP的活性底物药物的代谢减少排泄增加生物利用度药物易蓄积增加效用和不良反应高血压的非药物治疗

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11降压药的种类抑制心肌收缩力（不产生心衰）减少血容量管减少外周阻力扩张血β受体阻滞剂利尿剂血管转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）钙拮抗剂（CCB）保护心肌注意电解质紊乱保护肾脏保护心肌美托洛尔（培他乐可）阿替洛尔（氨酰心安）比索洛尔（博苏、康可）噻吗洛尔（噻吗西安）非噻嗪类吲达帕胺（寿比山）噻嗪类氢氯噻嗪（双氢克尿噻）攀利尿剂呋塞米（武都力、速尿）保钾药螺内酯（安体舒通）氨苯喋啶卡托普利（开博通）贝那普利（洛汀新）福辛普利（蒙诺）西拉普利（一平舒）培哚普利（雅施达）氯沙坦（科素亚）氯沙坦+氢氯噻嗪（海捷亚）缬沙坦（代文）厄贝沙坦（安博雄）噻吗西安（异搏定）地尔硫卓控释片（恬尔心）硝苯地平（心痛定）硝苯地平控释片（拜新同）氨氯地平（络活喜）尼群地平（尼群的平）禁用：传导阻滞、心动过缓、哮喘、周围血管病禁用：噻嗪类痛风禁用，保钾类不与ACEI和用、肾衰。禁用：妊娠、肾动脉狭窄、高血钾、肌苷＞3.5mmol/L禁用：心动过缓、心衰、传导阻滞

12老降压药（便宜，副作用大）药理作用α受体阻滞剂中枢交感神经抑制剂交感神经末梢阻断剂直接血管扩张剂药物哌唑嗪特拉唑嗪甲基多巴可乐定（可乐宁）利血平（降压灵）地巴唑肼屈嗪（肼苯达嗪）米诺地尔（常压啶）副作用可能出现体位性低血压和耐药性水钠潴留、口干、头痛、嗜睡、鼻塞、便秘、药热、肝损害心律失常、心动过缓、体位性低血压、下肢水肿、头痛、抑郁、焦虑、口干、食欲减退。慎用冠心病、自身免疫病、肝病、抑郁症、嗜铬细胞瘤、帕金森氏病。冠心病、自身免疫病、肝病、抑郁症、嗜铬细胞瘤、帕金森氏病心律失常、癫痫、胆石症、震颤麻痹、肾功衰竭、年老体弱、消化性溃疡。脑血管硬化、冠心病、心动过速、心功能不全、严重肾功能衰竭。禁忌症肾动脉狭窄、高血钾对本药或亚硫酸盐过敏、活动性肝炎对本药或萝芙木制剂过敏主动脉夹层动脉瘤。

13早发现,早治疗,早达标；（？）非药物治疗与药物治疗相结合；（！）降压药应个体化，从单药、小剂量开始；选药以作用缓慢、持久、不良反应少、应用方便为原则；最好选用1次/1d降压药；推荐用复方制剂或适时联合用药；平稳降压—除非紧急；血压控制正常一年以上时，可考虑减量或减药；坚持终身服药。高血压的药物治疗原则

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15各类抗高血压药主要不良反应类别Na+血容量肾素体位性低血压交感神经活性利尿剂↓↓↑——中枢性降压药↑↑↓+↓神经节阻断剂↑↑↑—+α-受体阻断药↑↑—+—β-受体阻断药↑——↓—血管扩张剂↑↑↑+↑钙通道阻滞剂↑↑↑—↑ACE抑制剂—————↑：增加；—：不变；↓：降低

16抗高血压药物对代谢的影响————————————————————药物胰岛素抗性血脂血钾————————————————————利尿剂↑↑↓β受体阻断剂↑↑—钙阻滞剂———转化酶抑制剂↓—↑α受体阻断剂↓↓—━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━↑：增加；—：不变；↓：降低

17降压药的联合应用（1＋1＞2；1＋1＋1＞3；1＋1＋1＋1＞4）阶梯用药法普通病人：利尿剂利尿剂＋任何一类药多种药糖尿病病人：慎用利尿剂一种药两种药多种药终身用药，不随意变动定期复查电解质、肝功能等

18普利类+利尿剂/地平类-于高血压合并糖尿病者；普利类+利尿剂/洛尔类-高血压合并心肌梗死后心衰者；洛尔类+长效地平类-高血压合并冠心病、心绞痛者；利尿剂+地平类/洛尔类-单纯收缩期高血压者;普利类/地平类+他汀类-高血压合并冠心病者;普利类/地平类，洛尔类+抗血小板药-心脑血管病者。降压药的联合应用

19老年人单纯收缩期高血压:应选用利尿剂和地平类;合并糖尿病:应选用普利类或沙坦类,地平类和洛尔类;合并高脂血症:应选地平类也可选用普利类或沙坦类;合并冠心病:应选用洛尔类，也可选用普利类、沙坦类、地平类;最好选用长效药品和长效制剂;合并心衰:应首选用普利类或沙坦类和洛尔类;妊娠高血压:应首选用洛尔类,肼屈嗪,甲基多巴;合并肾病:应首选用普利类或沙坦类。特殊高血压人群选药

20此类药共同的不良反应是干咳,特别是卡托普利(开搏通),发生率10～44％。缓解方法:①要排除呼吸系统疾病引起的咳嗽;②可换用地平类或洛尔类;③如病人有糖尿病、肾功能不全、心功能不全等,必须使用普利类，可建议给予色甘酸钠吸入剂或硫酸亚铁0.3g内服，如仍不能减轻咳嗽,则换用沙坦类。普利类引发干咳问题

21人体在睡眠状态时，血压一般可自然下降20％，而且以睡后2小时最明显；降压药的血药浓度是在服药2小时达高峰值；睡前服药，这两个降压作用合在一起,可使血压骤然下降；结果是重脏器血流灌注量减少，血液粘滞度增大而形成血栓，从而诱发脑血栓（脑梗死）、心绞痛、心肌梗死等。短效降压药不宜睡前服用

22人的血压是不稳定的，每日上午8～11时，下午3～6时最高，故最佳服药时间是:长效制剂:每天早起或晚睡前服一次;短效制剂:早6-7点,中午1-2点,晚6-7点各服一次。降压药服用时间

23不懂个体化治疗原则;擅自增、减药量;听信广告,盲目选药;不会联合用药;时用时停,见好就收;不能长期坚持,终生服药;短效降压药睡前服用。高血压患者用药的误区

24糖尿病的药物治疗

25降糖药的药理机制

26降糖药的机制噻唑烷二酮类药药理：组织细胞对胰岛素的敏感性，细胞在胰岛素的作用下启动PPARγ蛋白，使葡萄糖转运蛋白4增多，打开葡萄糖通道，使血中的葡萄糖进入细胞内，从而减少胰岛素的需要量（好比往生锈的车轴里上润滑油）。比喻：该药使细胞对胰岛素再敏感，如果没有胰岛素也不会发挥降糖作用（车轴里上的润滑油再多没有马拉车也不会走）。药物：罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮钠（太罗）吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、安可妥）

27降糖药的药理机制二甲双胍药理：降低肝糖从细胞内输出，以致肝糖原异生（脂肪和蛋白质转化成葡萄糖）增加组织对葡萄糖的利用。比喻：该药好比“仓库保管员”，当基础血糖低时，将仓库大门打开一个小缝，使糖释放到血里少一点，使基础血糖升高的幅度小，使有限的基础胰岛素能发挥降低基础血糖的作用，真正起降糖作用的还是胰岛素，二甲双胍只起到“帮帮胰岛素的忙而以”。药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康）

28降糖药的药理机制α－葡萄糖苷酶抑制剂药理：抑制碳水化合物的消化酶（即α—葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，降低餐后血糖，对基础血糖会有所升高。小肠大肠胃未用α糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线用α糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线

29降糖药的药理机制α－葡萄糖苷酶抑制剂比喻：小肠前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超载”，糖尿病病人胰岛素少，好比车拉不动，α—葡萄糖苷酶抑制剂比作“禁止超载”，每辆车少装点儿（餐后血糖高峰降低），多装几辆车（延长消化吸收的时间），车就拉得动了，但是，没有车（没有胰岛素）货物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）。药物：阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）、米格列醇（奥恬苹）

30降糖药的药理机制促胰岛素分泌剂药理：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，主要针对餐后血糖。磺脲类药起效慢，长效，对降低基础血糖有一定作用。格列奈类药起效快，短效，只能降低餐后血糖。正常人胰岛素餐后分泌曲线磺脲类药物刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照格列奈类药物刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照正常人胰岛素曲线2型糖尿病餐后胰岛素分泌曲线正常人胰岛素曲线磺脲类药物刺激后的胰岛素分泌曲线正常人胰岛素曲线格列奈类药物刺激后的胰岛素分泌曲线

31降糖药的药理机制促胰岛素分泌剂比喻：磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的药物，好比是“马鞭子”，马累了，跑得慢了，打它一鞭子马会跑得快一点儿，拉车的仍然是马（胰岛素），不是马鞭子。药物：磺脲类药：格列苯脲（优降糖、消渴丸）格列奇特（达美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙片）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北）格列奈类药：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）那格列奈（唐力、万苏欣）

32口服降糖药的药理本质噻唑烷二酮类二甲双胍α糖苷酶抑制剂磺脲类格列奈类药理作用增加组织对胰岛素的敏感性，使少量的胰岛素能发挥作用当基础血糖消耗后，减少细胞内糖的输出、减少糖异生、增加组织对糖的利用。抑制葡萄糖消化酶的作用，淀粉分解成葡萄糖的速度减慢，降低餐后血糖。基础血糖还会增高。刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，主要针对降低餐后血糖高峰，因作用长效，对基础血糖也有控制作用。刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，针对降低餐后血糖高峰，因作用短效，不能降低基础血糖。比喻胰岛素抵抗：车轴生锈，摩擦力大；本药：润滑油，减轻车轴摩擦力。仓库保管员把仓库门开一小缝，使细胞内的糖释放到血中少一些，降低基础血糖。限制车超载，少装点，多装几车。马鞭子马鞭子作用实质没有马拉车，摩擦力再小车也不会走。马比作自身分泌的胰岛素。病人分泌有限的基础胰岛素才能有效地控制降低的基础血糖，没有胰岛素基础血糖不会得到控制。没有餐后胰岛素的分泌，餐后血糖高峰再低也不能被控制。胰岛β细胞比作“马”，车没有马拉，再抡鞭子车也不会走。格列苯脲（优降糖、消渴丸）格列奇特（达美康）格列吡嗪（美比达）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利）瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）那格列奈（唐力）药物马来酸罗格列同（文迪雅）罗格列酮钠（太罗）烟酸吡格列酮（艾汀、卡司平）二甲双胍（格华止、美迪康）阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）伏格列波糖（倍欣）

33降糖药的使用原则１.科学饮食、科学运动、生活规律稳定是药物治疗的基本条件。２.血糖的测定：要分别了解一天四个时段的基础血糖和餐后血糖的情况，一天必须测7次血糖，即：三餐前、三餐后2小时和睡觉前血糖。体现基础血糖（或体现基础胰岛素作用）的是：三餐前和睡觉前血糖；体现三餐后血糖控制效果（或体现餐后自身胰岛素分泌高峰情况）的是：三餐后2小时血糖。测试频率：血糖控制达标且稳定可2周测试一天，血糖未达标或不稳定根据需要加大测试密度，遇特殊情况要随时监测。

34降糖药的使用原则（三）降糖药的分类使用：降低基础血糖的药：二甲双胍/中（长）效胰岛素/超长效胰岛素类似物降低餐后血糖的药：α-糖苷酶抑制剂/促胰岛素分泌剂：磺脲类药：因其半衰期长，对降低基础血糖有一定作用，或某些磺脲类药物的控释片（瑞易宁）和缓释片（达美康缓释片），或长效药物（格列美脲）对基础血糖有一定的降低作用，但仍主要针对降低餐后血糖。格列奈类药：半衰期短，必须在基础血糖正常的情况下（或病人本身基础血糖就正常或用控制基础血糖的药物）降低餐后血糖。短效胰岛素超短效胰岛素类似物

35降糖药的使用原则胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药）罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮钠（太罗）吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡司平）

36降糖药的使用原则（四）降糖药使用方法：1．使体内胰岛素（包括自己分泌的和注射的）符合生理状况态。即：基础胰岛素分泌状态；进餐几次就要有几次餐后胰岛素分泌高峰。睡觉0781218022早餐午餐晚餐睡觉正常人基础胰岛素正常人餐后胰岛素2型糖尿病基础胰岛素2型糖尿病餐后胰岛素

37降糖药的使用原则2.只有基础血糖高,餐后血糖正常：首选降低基础血糖的药。3.基础血糖和餐后血糖都高：仍首选降低基础血糖的药（好比“水落船低”），当基础血糖正常后仍餐后血糖高再与降低餐后血糖的药联合应用（即：降低基础血糖的药不能停用）。4.基础血糖正常、只有餐后血糖高：首选降低餐后血糖的。

38降糖药的使用原则5．一天分四个阶段（睡觉～早餐、早餐～午餐、午餐～晚餐、晚餐～睡觉），分别对每个阶段的基础血糖和餐后血糖进行药物调节。227121822睡觉早餐午餐晚餐睡觉夜间上午下午晚上基础血糖餐后血糖黎明现象

39降糖药的使用原则6．不能迎合病人“少注射几次”的愿望盲目地使用预混胰岛素。

40降糖药的使用原则（五）药物调节周期1.降糖药物，无论是口服药还是胰岛素一定要从小剂量开始试用，逐渐增加剂量，血糖达标后药物的种类和剂量要继续维持，不能随意减量或停用。2.口服（协助胰岛素）降糖药的药物积累作用需要3周左右才是最终效果，一般3～4周调节一次。3.胰岛素可3～7天调节一次。当胰岛β细胞因高糖抑制被缓解后，自身分泌胰岛素的功能有所恢复，出现低血糖，需逐渐减少外源胰岛素的注射剂量。

41糖尿病高危人群、血糖调节受损、2型糖尿病治疗糖尿病高危人群血糖调节受损（IGR）2型糖尿病只有基础血糖高基础血糖高＋餐后血糖只有餐后血糖高生活干预＋噻唑烷二酮类药＋二甲双胍基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖的药

42谢谢大家!