妊娠高血压疾病—ppt课件

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定义妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。

1发生率有地区、种族差异我国：9.4%-10.4%国外：7%-12%

275%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况高危因素

3HDP病因诊断与鉴别预防治疗病理生理临床表现妊娠高血压疾病

4一、病因

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71、异常滋养细胞侵入子宫肌层

81、异常滋养细胞侵入子宫肌层滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：过程正常——足月妊娠过程异常——孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限

92、免疫机制妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡，封闭抗体减少蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4出现频率增高

103、血管内皮细胞受损

113、血管内皮细胞受损

12收缩因子内皮素(endothelin,ET)血栓素A2(TXA2)舒张因子血管内皮细胞舒张因子(endothelinderivedrelaxingfactors,EDRFs)NO前列环素(PGI2)血管活性因子失调3、血管内皮细胞受损

134、遗传因素血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？

14低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏5、营养缺乏

156、胰岛素抵抗胰岛素抵抗致高胰岛素血症NO合成下降，脂质代谢紊乱影响前列腺素E2的合成增加外周血管阻力，血压升高

16其他血浆内皮素与子痫前期心钠素与子痫前期极低密度脂蛋白与子痫前期纤维蛋白连接降解产物与子痫前期活化补体与子痫前期血浆与血小板中5-羟色胺与子痫前期血管紧张素转换酶与子痫前期脂质过氧化与子痫前期另外认为胎盘是导致所有临床表现的一个重要致病因素，因为分娩使治愈该病的唯一有效手段。目前的研究主要集中在给胎盘供血的母亲血管系统。

17二、病理生理

18二、病理生理全身小动脉痉挛外周循环阻力增高管壁损伤高血压蛋白尿水肿脏器缺血

19脑梗死脑溢血脑疝头痛头昏恶心呕吐眼花…缺血缺氧水肿血栓出血脑血管痉挛、通透性增加1、脑

20转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭肾脏肝脏心血管胎盘2、肾、肝、心血管、胎盘肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受限血管破裂

21显性出血隐性出血混合性出血胎盘早剥

223、血液系统血液系统全身血管痉挛血管通透性增加血液浓缩红细胞比容上升凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血

234、内分泌及代谢水钠潴留酸中毒

24三、分类及临床表现

25妊娠期高血压（gestationalhypertension)血压≥140/90mmHg妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后12周恢复正常产后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症子痫前期(pre-eclampsia)(轻度）基本标准：血压≥140/90mmHg，妊娠20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24hr或+；可伴有上腹不适，头痛等症状(重度）进一步确定：血压≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或++；血肌酐＞106umol/L；血小板＜100*109/L；LDH(乳酸脱氢酶)升高；ALT(丙氨酸转氨酶)或AST(天冬氨酸转氨酶)升高；持续头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适子痫(eclampsia)在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿≥300mg/24hr；高血压孕妇妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20W前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或孕20周以后首次诊断并持续到产后12周以后。1、分类

26高血压妊高病的主征水肿不精确的体征蛋白尿较晚出现的体征2、临床表现

272.1、重症子痫前期的特点Bp≥160/110mmHg蛋白尿＞5g/24h少尿≤500ml/24h肝细胞功能障碍肺水肿、心衰血小板<100*109/L凝血功能障碍微血管病性溶血胎儿生长受限或羊水过少≥160/110mmHg

28SIGNS症状提示显著的末梢器官受累：头痛或精神障碍视物模糊、眼底出血上腹部痛2.1、重症子痫前期的特点

29子痫产前子痫产后子痫产时子痫2.2、子痫的临床表现

30eclampsia子痫2.2、子痫的临床表现

31前驱期强直性痉挛期阵发性痉挛期恢复期前额胀痛头痛药无效恶心呕吐胸闷、眼部症状眼头牙口面全身2.2、子痫的临床表现瞳孔散大呼吸暂停

32四、诊断

33１、病史：既往史、家族史、症状出现时间、程度、体型、年龄、双胎、羊水过多等。２、病情估计主要征象分类母儿并发症：肺水肿、心脏病、脑溢血、胎盘早剥、酸中毒、电解质紊乱、肾功衰DIC、IUGR、胎儿窘迫、宫内死胎、死产、早产等四、诊断

341、高血压间隔4h重复测量（两次舒张压≥90mmHg)波动幅度大--血管痉挛未控制2、蛋白尿24h≥300mg随机间隔6h两次≥30mg/L主要成分:白蛋白转铁蛋白r-球蛋白a-球蛋白：妊娠高血压疾病特有、严重四、诊断

35特点：上行性凹陷性休息后不消退分级：+小腿++大腿+++外阴腹部++++全身腹水隐性水肿体重增加≥500g/w3水肿四、诊断

36实验室诊断1血液浓缩Hb升高hct≥0.35血浆粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿比重≥1.020四、诊断

37实验室诊断2血管痉挛眼底A/V比值2：31：4水肿渗出出血甲床镜末梢毛细血管袢呈细尖型或鹿角型血流呈断线形红细胞积聚四、诊断

38SIPINDLE-SHAPEDSEGMENTALCONSTRICTIONS

39血生化肾功能尿酸≥297.5umol/L（5mg%）机制：乳酸盐与尿酸竞争排泄意义：动态观察最敏感BUN≥4.64mmol/L（13mg%）Cr≥132.6mmol/L（1.5mg%）意义：肾小球滤过率下降肝功能ALT、AST白/球倒置实验室诊断3四、诊断

40妊娠期高血压诊断分类

41五、鉴别诊断

42慢性肾炎合并妊娠高血压相关疾病脑部相关疾病五、鉴别诊断

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44六、预防

45预防药物保健网预测试验六、预防

46平均动脉压孕龄20~28W（收缩压+舒张压×2）÷3或舒张压+1/3脉压差≥85mmHg翻身试验（ROT）孕龄26~30W左侧卧位测血压后，仰卧5分钟测血压，舒张压≥20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。（有妊娠高血压疾病发生倾向的孕妇，血管紧张素II的敏感性增加，仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉，血压升高。）(-)93%不发生妊高征，(+)>80%发生妊高征1、预测

47血液流变学试验（浓缩）hct≥0.35血浆粘度≥1.6全血粘度≥3.6（低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础）尿酸测定孕龄24w尿酸>5.9mg/L尿钙孕龄24~34WCa/Cr≤0.04妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%~15%1、预测

48钙孕龄20W始2g/day阿司匹林孕龄12W后50mg/dayPO（早孕胎儿心脏畸形）熟大黄胶囊75mgqd枸菊地黄丸2、药物

49药物机制抑制TXA2及纤维结合蛋白的合成抑制ATIII消耗促进PGI合成扩张血管2、药物

503、保健网开展围妊娠期及围生期保健加强健康教育，普及孕期基础知识，自觉产检指导孕妇合理饮食与休息

51七、治疗

52治疗原则妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。1、妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗2、子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠：3、子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠：4、妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。5、慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

531、妊娠期高血压的治疗休息左侧卧位药物镇静剂安定2.5mgtidPO降压药心痛定10mgq6h尼卡地平（佩尔）40mgqd-q6h密切监护母儿状况间断吸氧饮食

542、子痫前期的治疗2.1休息左侧卧位2.2镇静地西泮（安定）镇静催眠肌松抗惊厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替应用有呼吸抑制

552.2镇静冬眠Ⅰ号镇静解痉可能血压骤降用法：①哌替啶100mg氯丙嗪50mg10%GS500ml异丙嗪50mgivdrip②1/3量+GS20mliv（≥5′）2/3量+GS250mlivdrip2、子痫前期的治疗

562.3解痉硫酸镁注意事项机制用药方法毒性反应

572.3.1作用机制1234抑制乙酰胆碱释放促进血管内皮合成前列环素阻断谷氨酸通道组织钙离子内流预防和控制子痫发作提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力

581控制子痫抽搐及防止再抽搐2预防重度子痫前期发展成为子痫3子痫前期临产前用药预防抽搐2.3.2用药指征

592.3.3用药方法冲击+维持疗法①25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖40mlivdrip30min滴完②25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500mlivdrip1.5g/h每日总量不超过25-30g硫酸镁+降压药在防止子痫发生后孕产妇死亡上;效果最优、其他药物不可取代！

602.3.4毒性反应血镁浓度（mmol/L）正常孕妇0.75-1治疗有效浓度2-3.5中毒浓度>5

612.3.5注意事项：呼吸≥16/min尿量≥25ml/h膝反射10%葡萄糖酸钙10mliv解毒钙与镁竞争神经细胞同一受体

622.3.6镁中毒的原因1.外院用药情况不明2.未注意孕妇体重3.未坚持三项检测5.肾功能不全6.滴速过快7.电解质紊乱

63指征血压≥160/110mmHg舒张压≥110mmHg平均动脉压≥140mmHg目标血压孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注(Ⅲ-B)2.4降压降压目标及时机尚存争议，应遵循积极稳妥，适度宽松，母儿兼顾的原则

64肼屈嗪周围血管扩张剂机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力用法：10-20mgpotid40mg+GS500mlivdrip副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用拉贝洛尔、肾上腺素受体阻断剂机制：降压但不影响肾及胎盘血流对抗血小板凝集促进胎儿肺成熟用法首次可给予20mgivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg，总剂量不超过240mg/d。副反应：头皮刺痛、呕吐2.4降压

65硝苯地平钙离子通道拮抗剂机制：解除外周血管痉挛用法：10mgpotid首选用于妊娠早、中期的患者，氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、、维拉帕米，无证据，不建议首选。副反应：心悸、头痛尼莫地平钙离子通道拮抗剂机制：选择性扩张脑血管用法：20mgpobid-tid20-40mg+GS500mlivdrip副反应：头痛、恶心、心悸、潮红尼卡地平（佩尔）钙离子通道拮抗剂机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流用法：40mgpoqd-q6h，静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。副反应：少2.4降压

66甲基多巴机制：兴奋血管运动中枢受体用法：250-500mgtidpo250-500mg+GS500mlivdrip副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓硝普钠肾素血管紧张素类药物，孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。有胎儿毒性，不用2.4降压

67有循证医学证据的口服降压药物在孕妇中的使用原则

68妊娠期高血压疾病降压药物的选择参考

69妊娠高血压的血压评估、治疗流程

70扩容指征血球压积＞35％尿比重＞1.020脉搏＜100次／分尿量＞20m1／h肺无啰音2.5扩容

71禁忌症心血管负担过重肺水肿全身水肿肾功能不全无指征基础解痉液体种类胶体为主辅以晶体如血浆、全血、白蛋白低右500ml扩容1000-1200ml碳酸氢钠回收4倍组织液2.5扩容

722.5扩容●过去认为对于子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。近年随机对照研究认为备浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母儿结局。●研究显示扩容治疗（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体）可增加血管外液体量，带来一些严重并发症的发生，如肺水肿、脑水肿等。子痫前期妇女的死亡与过度水化有关，其中肺水肿是母体死亡的重要原因。●除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗。●子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米

732.6利尿指征全身水肿肺水肿脑水肿急性心衰血容量过高伴潜在肺水肿禁忌症：心衰肺水肿

742.6利尿速尿20-40mg+GS20mliv注意水电解质平衡甘露醇20%250mlivdrip30‘滴完适用于脑水肿肾功能不全少尿无尿

752.7中药丹参注射液30g+GS500mlivdrip30gtt/mi盐酸川穹嗪80-120mg+GS500mlivdrip40gtt/min40mgimqn3-5day/疗程机制：扩张血管改善血液流变学及高凝

762.8适时终止妊娠终止妊娠指征子痫前期1.治疗24-48h无好转2.孕龄>34w3.孕龄<34w胎盘功能减退，胎儿已成熟4.孕龄<34w胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠子痫控制2h后

772.8适时终止妊娠引产适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。

782.8适时终止妊娠必要时阴道助产

79剖宫产产科指征宫颈条件不成熟者引产失败病情重平均动脉压≥140mmHg胎盘功能明显减退，有胎儿宫内窘迫2.8适时终止妊娠

80注意事项产/术前凝血功能手术15º左侧卧位硬膜外麻镇痛泵阴道分娩缩短产程产/术后24~72h预防产后子痫2.8适时终止妊娠

812.8适时终止妊娠延长孕周指征孕龄<32w经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者孕龄32-34w1.24h尿蛋白<5g;2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流；3.重度子痫前期经治疗血压下降；4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。

82纠正缺氧纠正酸中毒终止妊娠控制抽搐降压子痫3、子痫的处理安定硫酸镁甘露醇尼卡地平面罩给氧4%碳酸氢钠抽搐控制后2h

83八、主要并发症HELLP综合征胎盘早剥妊高病性心脏病脑血管病

84Thankyou!