压疮培训

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压疮护理手册培训耳鼻喉科苏莉2017-07

1一、压疮防范制度1、各级护理人员均应重视压疮预防工作，落实预防压疮护理措施，并按要求分别做好护理记录。2、护理人员须掌握压疮的定义、压疮危险因素的评估方法、临床表现、分期、容易发生的部位、预防措施等。准确识别压疮发生的高危病人。3、所有病人入院时均需进行Braden评分，根据情况记录。手术病人回室时须立即评估并记录，6小时候后再进行评估并记录。术后病人在不影响病情的情况下要尽可能协助其改变体位。4、Braden评分≤18分，需填写“压疮危险因素评估记录单”，落实护理措施并做好动态护理记录。根据情况落实防压疮护理措施，做好护理记录。5、当患者转科时，须做好交接手续。6、患者出院或死亡后，须将表及时交回护理部皮肤护理组。

2压疮危险因素评估表姓名科别病区床号住院号评价内容评价计分标准评估日期和结果1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损无受损潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动方式卧床坐位偶尔行走经常行走活动能力完全不自主重度受限轻微受限不受限营养非常缺乏可能缺乏充足良好摩擦力和剪力已存在问题潜在的问题无明显问题总分评分结果：<9分：极高危10-12分：高度危险13-14分：中度危险15-18分：低度危险评估者签名患者或家属签名护士长签名注：1.总分低于12分时，90-100%可能发生压疮，需做好动态护理记录（1极高危，每班观察评估记录2高度危险，每天观察评估记录3中、低度危险，根据情况动态护理记录，每周至少一次）2.患者出院随病历存档保存，转科时，评估单随病历至所转科室。

3压疮分期及临床表现一期皮肤完整且出现发红区。这个部位有疼痛、变硬、表面软三期皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层。临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围临近组织二期皮肤损伤在表皮或真皮。溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火伤口四期组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（肌腱、关节囊）

4二、压疮预防护理措施

5鼓励或协助转动体位，根据病情1~2小时翻身一次000111下床坐椅子02如病情不允许改变体位，采用其他预防措施031、体位变换

6移动患者时正确使用移动技巧01摩擦点处使用保护膜02保持半坐卧位，床头摇起应小于等于30度，特殊情况除外03侧卧位不大于30度，特殊情况除外04其他052、减少摩擦力和剪切力

7气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床01肘部和足后跟使用压力缓解装置02翻身枕03水垫04其他053、压力缓解用具的使用

84、皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位协助做好个人卫生，例如床上浴、更换衣物保持皮肤清洁干性皮肤使用润肤产品受尿粪刺激浸润的部位使用皮肤保护膜使用吸水性好的纸尿片或纸尿裤男别人使用尿套留置导尿管大便失禁者使用造口袋或收集器材

9合适的热量和蛋白质的摄入01请营养师会诊02鼻饲03静脉高营养04监测饮食摄入和排出05其他065、营养支持

10三、压疮上报制度1、目标:使全院危重病人得到安全有效的治疗护理，将压疮的发生率降到最低。

112、报告范围1、带入压疮及院内发生压疮的患者。2、难免压疮

12难免压疮的判断（1）病情至少符合以下情况之一：病危和病重、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、生命体征不稳定、意识不清患者(包括痴呆）、机械通气床头抬高300超过30分钟、 卧床、截瘫、偏瘫（肌力2级及以下）、大小便失禁、坐轮椅、大手术后（或手术时间超过4小时、手术后需要制动24小时）、营养不良(白蛋白<30g/L)、水肿、强迫体位等。

13难免压疮的判断2）护理措施：使用气垫床或减压床垫、正确翻身（1-2小时翻身一次、侧卧位安置300、使用翻身枕、足跟垫等）、保持床单元和皮肤清洁、局部减压、使用新型敷料保护、使用皮肤保护剂（如滋润产品、防尿粪渗液浸滞产品）、有翻身记录单、三班评估检查皮肤情况并交接等。

14（3）Braden评分≤12分。（4）护理记录到位：动态护理记录（每周至少一次评分、皮肤情况及护理措施；病危病重每日记录）、填写压疮高危因素评估单、告知病人及家属并签字。（5）经医院皮肤护理组鉴定。

15难免压疮定性单科室姓名床号性别年龄住院号疾病诊断申报日期简要病史：难免压疮评估：1.、病情至少符合以下情况之一：重要脏器功能衰竭：（肝功能衰竭□肾功能衰竭□心力衰竭□）昏迷□偏瘫（肌力2级及以下）□高位截瘫□骨盆骨折□生命体征不稳定□白蛋白≤30g/L□高度水肿□大小便失禁□2、护理措施到位按时翻身、持续评估□气垫床使用□半透膜、水胶体、泡沫等湿性敷料保护骨凸处□防止尿、便、渗出物浸渍皮肤□三角枕、R型枕、脚手圈、软垫等器具使用□告知与宣教□营养护理□其他3、Braden评分=<12分管理小组审核意见：难免压疮：是□否□难免压疮情况发生□未发生□建议措施：压疮管理小组成员、、、日期已发生压疮情况：部位骶尾部□足跟□股外侧□枕后□其他大小分期转归治愈□好转□恶化□病人转归出院□转科□死亡□申报人护士长签名

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