嗅神经母细胞瘤PPT课件

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嗅神经母细胞瘤(ENB)诊断和治疗现状赵路军高黎1

1临床特点2

2临床特点(一)1924年首先由Berger报道病因不明发病占所有鼻腔肿瘤的3%-5%至1997年全世界共报道约1000余例可发生于任何年龄两个发病高峰：10~20岁、50~60岁男女发病相似3

3临床特点(二)最常见临床表现:鼻塞和鼻出血其他有头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视力障碍、颈部肿块等有极少数病例出现内分泌异常，主要为抗利尿激素分泌增加和库兴氏综合征4

4临床特点(三)临床检查:位于鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方息肉样肿物，部分肿物呈结节状质地偏脆，触之易出血就诊时病变常已累及筛窦，并可侵犯上颌窦、眼眶、视神经、颅底及颅内脑组织5

5临床特点(四)颈部淋巴结转移较多见累积转移率20%-33%就诊时4%-16%早期病例≤10%KadishC期44%累积远地转移率可高达33%-40%最常见部位为骨和肺少数病人可发生乳腺、大动脉、脾脏、前列腺等的转移6

6诊断及分期7

7影像学表现无特异性表现MRI:Ｔ1加权像肿瘤信号均匀,与肌肉信号相近,但低于脑灰质信号Ｔ2加权像肿瘤表现为稍高或等于脑灰质信号注射造影剂后呈中等或明显强化,多数强化不均匀ＣＴ：侵袭性较强表现为中等较均匀密度,轻至中度强化，也可明显强化部分病例可有钙化8

8鉴别诊断其他小圆细胞肿瘤：淋巴瘤小细胞癌黑色素瘤胚胎性横纹肌肉瘤髓外浆细胞瘤Ewing’s瘤……9

9病理（一）较典型的肿瘤组织均匀一致的小圆细胞真菊形团或假菊形团嗜酸性纤维背景菊形团10

10病理（二）免疫组化检查阳性标记：NSE，S-100，chromograninA，synaptophysin阴性标记：EMA、LCA、Keratin、HMB-45、desminNSES-100AE1/AE3CD5611

11病理（三）Hyams病理分级(1988)———————————————————————１级２级３级４级———————————————————————小叶结构存在存在±±核分裂相无可见较多明显核多型性无较明显明显非常显著菊形团真菊形团±真菊形团±假菊形团±无坏死无无偶有常见钙化可有可有无无————————————————————————————————12

12病理（四）低病理分级（I/II级）5年生存率为56%~80%，高分级者(III/IV级)为25%~40%S-100蛋白阴性及Ki-67标记指数超过10%与不良预后有关13

13染色体异常Riazimand等应用比较基因组杂交检测3例ENB病人15q,22q,和染色体8同时过表达可以作为诊断ENB的一个参考指征Riazimand，etal.CancerGenetCytogenet.2002;136(1):53-714

14染色体异常比较基因组杂交技术(CGH)检测22例ENB100%有3p的缺失和17q的过表达80%有1p,3p/q,9p,10p/q的缺失伴17p13,20pand22q的过表达Bockmuhl，etal.BrainPathol.2004;14(2):158-6315

15神经生长因子受体10ENB、5NPC和5正常鼻腔嗅神经上皮所有ENB病例TrkA和p75均阳性NPC细胞及正常嗅神经上皮均无免疫反应神经生长因子与ENB的发生有关，检测TrkA和p75可帮助ENB的诊断ZhaoSP.湖南医科大学学报.2003;28(1):50-5216

16分期（一）Kadish分期系统（1976)Ａ期：肿瘤局限于鼻腔Ｂ期：肿瘤侵及副鼻窦Ｃ期：肿瘤超出鼻腔和副鼻窦范围Foote改良分期（1993)D期：颈部淋巴结或远处转移17

17分期（二）DulguerovTNM分期（1992）：T1：肿瘤累及鼻腔和/或副鼻窦（不包括蝶窦），但筛窦最上筛小房未受侵T2：肿瘤累及鼻腔和／或副鼻窦（包括蝶窦），同时侵达或破坏筛板T3：肿瘤侵入眶内或突入前颅窝，未累及硬脑膜T4：肿瘤侵及脑组织N0：无颈淋巴结转移N1：任何形式的颈淋巴结转移M0：无远处转移M1:远处转移18

18治疗方法19

19手术Spaulding报道：2年生存率KadishC期颅外切除：70%（7/10）50%(2/4)颅面联合手术：87%（13/15）88%(7/8)(P<0.05)手术切除的彻底程度明显影响预后颅面联合手术治疗效果相对较好20

20手术颅面联合手术：Smith1954年首次描述Doyle等1971年首次用于治疗ENB面部瘢痕和畸形围手术期及术后并发症高达26%21

21手术前开颅联合内镜手术：AevaiahAKetal.BostonKadishA3cases,B1cases,C3casesT13cases,T22cases,T42casesAllreceivedradiotherapyAveragefollow-up:62.3monthsTwohaddiseaserecurrenceNonediedofdiseaseAnandK,etal.Laryngoscope2003;113:2086-9022

22手术游学俊等提出：若病变没有浸润至颅内或框内，采用鼻内径路若肿瘤主要向侧向生长已达翼腭窝，采用面正中掀开径路肿瘤已浸润至脑组织，采用额下径路肿瘤已经广泛浸润至眶内、需同期行框内容物剜除的病例，采用鼻侧切开径路游学俊等，中华耳鼻咽喉科杂志.2003;38(3):206-20923

23放疗ENB为放疗可治愈性疾病Broich165例单纯放疗的病人：5年生存率53.85%DulguerovMETA分析24篇文献：单纯放疗5年生存率37%单纯放疗多为晚期不能手术的病人！！24

24放疗StereotacticallyguidedconformalradiotherapyTargetcoverageimproved(p<0.05)DosetocriticalstructuresreducedV30andmeandoseofbrainstemreducedsignificantly(p<0.05)ZabelA,etal.StrahlentherOnkol.2002Apr;178(4):187-91Germany25

25放疗IMRTvsSCRT:13ptswithENB(1)OARSCRTmeanIMRTmeanSCRTmaxIMRTmaxChiasm30.624.640.837.2R-orbit16.812.047.433.0L-orbit13.811.445.028.8R-lens10.29.612.610.8L-lens7.87.813.89.0ZabelA,etal.ThebritishJournalradiology,2002;75:356-36126

26放疗OARSCRTmeanIMRTmeanSCRTmaxIMRTmaxR-l-gland*13.812.622.817.4L-l-gland*10.88.417.415.0R-o-nerve#39.633.652.248.6L-o-nerve#39.631.254.045.0Brainstem18.014.441.436.6*l-gland:lacrimalgland；#o-nerve:opticnerveIMRTvsSCRT:（2）ZabelA,etal.ThebritishJournalradiology,2002;75:356-36127

27手术加放疗(1)作者年代病例数治疗方法局部复发率Dulguerov和Calcaterra199219S86%R+S17%Morita199338S55%S+R19%Foote199349S27%R+S14%28

28手术加放疗(2)作者年代例数治疗5年生存率Broich1997234*S37%S+R27%Dulguerov2001390*S48%S+R65%刘文胜，唐平章，徐国镇200434S33.3%R33.3%综合54.5%*:综述类文章未发现有统计学意义，病例数少？病例选择？29

29手术加放疗(3)2000年Walch6例ENB内窥镜下手术，术后+γ-刀治疗：平均随访38个月，均无病生存2001年Unger6例ENB内镜下手术加γ-刀治疗：放疗靶区周边剂量（45-85%）16-34Gy平均随访57个月，所有病例均无病生存30

30颈部预防治疗颈部淋巴结转移较多见累积转移率20%-33%就诊时4%-16%早期病例≤10%KadishC期44%颈部淋巴结转移是一个明显的预后不良因素Dulguerov复习文献报道390例ENB有颈部淋巴结转移：5年生存率29%无颈部淋巴结转移：5年生存率64%(P<0.05)31

31颈部预防治疗作者年代预防照射例数颈部LNMPKoka1998yes1200.06no214Monroe2003yes1100.02no9432

32化疗常用药物顺铂、阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙甙等多用于辅助治疗或术前新辅助治疗单纯化疗多为个案报道多用于复发转移或对其他治疗抗拒病人化疗在嗅神经母细胞瘤治疗中的地位尚不明确33

33化疗1994年Eden22例ENB复发病人大剂量化疗加自体骨髓移植5例3例5年无病生存接受常规解救治疗者14例4例5年无病生存34

34化疗11ptsVP-1675mg/m2IFO1000mg/m2DDP20mg/m2Days1~5Q3w×2~4CRPRSD2pts7pts2pts1,noRT,aliveat2ys1,withRT,aliveat3ys3ptsRTCR,allalive4pts,noRTPD,alldiedSurgery+RTAllaliveCancer2004;101(15):2257-6035

35放疗加化疗1997年Bhattacharyya5例ENB2周期化疗＋质子加光子立体定向放疗＋2周期化疗化疗药物：环磷酰胺、足叶乙甙及顺铂放疗剂量：68Gy平均随访20.5个月，所有病例均无病生存36

36化疗加放疗2cyclesCTX+VCR+ADM+VP-16+DDPInvolvedfieldirradiation(40-60Gy)SurgicalresectionAuto-PBSCTResidualtumorCRorGoodPR<60yearsoldMishimaY,etal.Cancer.2004;101(6):1437-4437

37化疗加放疗FromMar2000toDec200312ptsenrolledAfter2cyclesofchemo:CR+PR75%Aftercompletetreatment:CR67%AllptsreceivedPBSCTobtainedCRMishimaY,etal.Cancer.2004;101(6):1437-4438

38

39预后90%29.2%P<0.05中国医科院肿瘤医院(1958~1998)34例5年生存率：47.1%A期100%(1/1)B期88.9%(8/9)C期29.2%(7/24)手术加术后放疗（国外资料）：5年生存率55%～65%10年生存率42%～45%刘文胜，唐平章，徐国镇.中华耳鼻咽喉杂志.2004;39(6)40

40本院资料41

41发病率李晔雄，严洁华，徐国镇，等.嗅神经母细胞瘤10例临床分析.中华放射肿瘤学杂志1993;2(3):168-169刘文胜，唐平章，徐国镇.中华耳鼻咽喉杂志.2004;39(6),34例(1958~1998年)1978年12月至2001年12月49例42

42一般资料1978年12月至2001年12月49例ENB病例男32例，女17例发病年龄12～82岁，中位年龄32岁43

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44症状最常见的症状鼻塞59.2%(29/49)鼻衄53.1%(26/49)其他常见表现头痛36.7%(18/49)突眼28.6%(14/49)嗅觉减退24.5%(12/49)视力下降16.3%(8/49)颈部肿块12.2%(6/49)部分病例溢泪、牙痛、面部麻木、面部肿胀等45

45体征鼻腔肿块，89.8%(44/49)突眼，26.5%(13/49)颈部肿块，8.2%(4/49)46

4647

47Dulguerov1992年TNM分期T112例（24.5%）T29例（18.4%）T319例（38.8%）T49例（18.4%）N19例（18.4%）N040例（81.6%）M10048

48各期治疗情况分布改良Kadish分期SRR+SR+CS+R+CA11100B041010C23746D13131合计411198749

49手术鼻侧切开术13例经内镜手术8例颅面联合手术2例其他手术方式7例（其中4例为姑息手术）50

50放疗混合射线照射（X线和电子线）单前野、面前加面侧野或面前加两侧野照射颈部转移淋巴结放疗8例，40-80Gy，中位65Gy颈部预防照射17例，40-80Gy,中位50Gy根治性放射治疗19例，60-84Gy，中位70Gy术前术后放疗26例，49-80Gy，中位60Gy51

51化疗16例病人接受了化疗含铂类、环磷酰胺、阿霉素或足叶乙甙方案的病例较多，占13例，其他药物应用较少均为和手术或放射治疗联合应用多为2-4周期52

52全组病人的5年OS为60.7%，5年DFS为41.9%0306090120150180210240020406080100总生存率无病生存率生存时间（月）生存率53

53年龄与生存率病例数5年OS5年DFS≤30岁2350.6%39.3%>30岁2668.48%43.6%P=0.3639P=0.722254

54改良Kadish分期与生存率分期病例数5年OS5年DFSA-B期1878.4%47.1%C-D期3149.7%38.4%P=0.1475P=0.783955

5556

56T分期与生存率T分期病例数5年OS5年DFST1-22176.6%40.0%T3-42848.6%43.6%P=0.148P=0.61657

57N分期与生存率N分期病例数5年OS5年DFSN04070.8%53.4%N1917.8%0%P=0.128P=0.000658

580306090120150180210240020406080100无颈部淋巴结转移有颈部淋巴结转移总生存时间（月）生存率59

590306090120150180210240020406080100无颈部淋巴结转移有颈部淋巴结转移无病生存时间（月）生存率%60

60综合治疗与生存率治疗模式病例数5年OS5年DFS综合治疗3469.7%52.2%非综合治疗1546.3%21.8%P=0.0616P=0.00861

610306090120150180210240020406080100综合治疗组非综合治疗组总生存时间（月）生存率62

620306090120150180210240020406080100综合治疗组非综合治疗组无病生存时间（月）生存率63

63手术与生存率不同术式对生存率无影响手术根治程度对生存率无影响有无手术病例数5年OS5年DFS所有病例有3071.1%54.0%无1944.6%P=0.004724.1%P=0.0113N0病例有2783.5%60.5%无1344.4%P=0.000237.6%P=0.023564

640306090120150180210240020406080100未接受手术组接受手术组总生存时间（月）生存率65

650306090120150180210240020406080100未接受手术组接受手术组无病生存时间（月）生存率66

66化疗与生存率有否病例数5年OS5年DFS全部病例有1549.9%38.9%无3464.9%P=0.339943.1%P=0.9139N0病例有1154.6%56.8%无2977.3%P=0.216752.0%P=0.852367

67放疗与生存率（一）单纯放疗11例（N1期3例）剂量60-84Gy5年OS：47.7%5年DFS：30.7%68

68放疗与生存率（二）放疗剂量病例数5年OS5年DFS根治放疗＜70Gy933.9%13.3%≥70Gy1048.0%P=0.345733.3%P=0.0342术前术后放疗≤60Gy1875.5%56.8%＞60Gy980.0%P=0.789477.8%P=0.265969

69失败原因随访期内复发24例，占所有病例的49.0%首次复发时间2-77个月，中位时间10.2个月70

7054.2%58.3%25%71

71远处转移部位骨转移，7例，占所有转移病例的50%腹膜后淋巴结转移，4例肺转移，3例乳腺转移，1例睾丸转移，1例72

72并发症手术病人出现创口感染、脑脊液鼻漏、创口不愈各1例放射治疗常见副反应：皮肤及粘膜反应，3级以上5例严重的放射并发症术后刀口经久不愈，最后出现颧骨坏死1例失明4例化疗白细胞下降，3级以上，2例73

73结论ENB发病年龄较早就诊时多已是局部晚期颈部淋巴结转移明显影响预后治疗以包括手术在内的综合治疗疗效较好放疗在ENB的治疗中占有重要地位化疗在ENB治疗中的地位有待进一步观察研究74

74治疗建议手术治疗为主KadishA-B期：鼻侧切开术式或内镜下手术KadishC期：颅面联合手术或前开颅联合内镜手术术后治疗加用放疗KadishC期颈部预防照射KadishC、D期可考虑加用化疗不能或不愿手术：放化疗综合75

75展望微创手术加高剂量放疗？SCRT、IMRT?大剂量化疗加自体骨髓移植？化疗药物及方案？放化疗综合治疗？76

76THANKS77