米勒麻醉学之肝脏病理学医学ppt

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1、米勒麻醉学之肝脏生理和病理学主要内容肝脏生理学肝脏评估肝脏病理学肝脏与麻醉肝脏病理学1234肝脏疾病的常见原因肝脏疾病的临床表现--对其他系统影响手术、麻醉对肝功能的影响肝功能异常病人的麻醉第一部分肝脏疾病的常见原因肝脏疾病的常见病因致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活

2、动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等乙肝的常规检查表面抗原(HBsAg)及抗体(抗-HBs)e抗原(HBeAg)及抗体(抗-HBe)核心抗原(HBcAg)及抗体(抗-HBc)乙型肝炎病毒DNA(HBVDNA＜103copy/ml)病毒学检查乙肝五项分析指标HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc诊断结果+++大三阳，急性或慢性现症感染，传染性强+++小三阳，有无传染性应结合HBVDNA检测结果++急性肝炎早期，传染性强++既往感染，有无传染性需结合HBVDNA++感染恢复期，有免疫力，无传染性++①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过

3、+①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤免疫系统免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在母婴传播免疫耐受期不识别不攻击免疫清除期：清除与病毒的较力病毒占上风复发清除力占上风治愈成功乙肝的自然演变史急性HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化5年病死率70-86%代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期乙肝病毒感染的自然史新生儿期90％第二部分肝脏疾病的临床表现--对其他系统影响肝脏的生理功能12345肝脏的代谢作用（蛋白、糖、脂类及胆汁）肝脏的凝血作用肝脏的内分泌功

4、能肝脏的外源性化学物质（药物）的代谢和排泄肝脏的免疫功能2.1肝脏疾病对中枢神经系统的影响肝性脑病是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。性格行为轻微改变精神错乱行为异常昏睡昏迷前驱期：少数人可出现扑翼样震颤昏迷前期：扑翼样震颤极易引出，脑电图异常昏睡期：脑电图异常昏迷期：完全丧失神志，不能唤醒肝性脑病的发病机制急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。◆氨中毒学说◆假性神经递质学说◆血浆氨基酸失衡学说◆γ－氨基丁酸学说氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强：缺氧、水电紊乱、酸

5、碱失衡脑敏感性增强镇静剂，麻醉剂，止痛剂等肝性脑病的诱发因素2.2肝脏疾病对心血管系统的影响肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力而灌注压、心率、动脉压则正常肝硬化病人的心血管功能血管阻力（外周血管扩张，动静脉分流）循环容量、心排量维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则）可能引起心肌病动静脉氧含量差及静脉氧含量对儿茶酚胺的敏感性内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流门脉供肝血流、维持或肝动脉血流维持或肾血流心血管功能改变的原因血浆胰高血糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的对应激所致的血管收缩及心动过速的能力由于压力感受器介导

6、的反应能力有关。心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性。腹水膈肌上抬胸内压，跨心壁压力梯度。洒精能心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的。2.3肝脏疾病对呼吸系统的影响肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷酸甘油酸含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症肝硬化患者低氧血症氧离曲线右移通气血流比例失调（损伤肺缺氧性肺血管收缩反应）腹水引起通气不足细胞外液体增加导致肺弥散能力下降肺内右向左分流增加：肺内蜘蛛痣门肺静脉交通激素物质（扩血管物质-胰高血糖素

7、、铁蛋白等）2.4肝脏疾病对肾功能的影响肝肾综合征肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。肝功能衰竭腹水胃肠出血利尿腹腔放液血容量↓肾血流量↓GFR↓肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素系统兴奋性↑门脉高压内脏血流↑激肽释放酶↓缓激肽↓PGE2↓TXA2↑内毒素假性神经递质功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图2.5肝脏疾病对血液系统及凝血功能的影响肝硬化患者红细胞压积由于