DM脑小血管病

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糖尿病与脑小血管病已证实糖尿病是卒中独立危险因素之一越来越多的临床研究开始关注其与脑小血管病(smallvesseldisease，SVD)的关系，并且初步得出结论糖尿病是SVD的一个独立危险因素。

1小血管的生理特点：小血管壁是由内皮细胞和数量越来越少的平滑肌细胞构成，且几乎没有血管外层，直接与星形胶质细胞足突接触。

2脑白质的解剖结构：白质的血供多源于软脑膜动脉的长穿支动脉，后者呈直角起源于蛛网膜血管，穿过脑皮质的垂直区域，沿着有髓纤维进入白质区域，且以直角形式发出短支供应白质。与侧脑室壁相邻白质区域的血供来源于室管膜下动脉的脉络膜动脉或纹状体动脉的终末分支，长约15mm，与来源于脑表面的血管相互之间的吻合稀疏或缺如脑室周围深部白质主要是由穿支动脉供血，导致脑室壁周围3--10mm范围内成为白质区域的“远端供血区”。

3脑白质疏松：脑白质疏松(Leukoaraiosis，LA)是由Hachinski教授等于1987年提出的一个影像学诊断术语。

4糖尿病导致LA的病理机制：糖尿病主要造成脑小血管及神经组织损害，从而导致LA发生。

5糖尿病对小血管损伤机理：糖尿病损伤血管内皮细胞，引起内皮功能失调，从而导致血管病变。高血糖可使非酶糖基化作用增强，其作用产物糖胺自身氧化产生氧自由基。另外，糖代谢异常引起血黏度增高，组织缺血缺氧，氧自由基产生更多。自动氧化糖基化为自由基的主要来源。当氧自由基生成过多、清除自由基的酶系统不足时，通过脂质过氧化反应，内皮细胞胞浆与膜蛋白及某些酶交联成聚合物，使整个细胞丧失活性。故当内皮细胞受到损伤时，内皮细胞功能失调，内皮依赖性舒张因子一氧化氮释放减少，血管的内皮依赖舒张功能将削弱。当较高水平的血糖长期、慢性作用于这些细穿支动脉的内皮细胞时，这些小动脉正常的收缩舒张受到干扰，血管呈持续性收缩，可能导致深部白质慢性缺血从而形成LA。

6高血糖致神经细胞病变：葡萄糖在神经细胞外的浓度增高，致使乙酰硫激酶活性大约下降30％，导致Schwann’S细胞内积存过量脂肪、代谢异常，从而导致神经损害。同时葡萄糖可被醛糖还原酶催化生成较多的山梨醇和果糖，从而致使多元醇通路活性增高，而神经组织内无果糖激酶，不能分解果糖，因此二者大量沉积于周围神经，导致神经细胞内渗透压增高，神经细胞水肿及纤维变性坏死，从而促进LA形成。

7糖尿病与LA相关性的临床研究Anan等选取T9O名受试者，其平均年龄为57+8岁，人院后均完成颅脑MRI检查，并将其分为两组：WML阳性组和WML阴性组，对所有受试者均完善空腹血糖(fastingplasmaglucose，FPG)、空腹免疫活性胰岛素(freeimmunoreactive-insulin，F-IRI)、平衡模型评估(homeostasismodelassessment，HOMA)指数及糖化血红蛋A1C(hemoglobinAlC，HbAlC)等指标的检测，最后对有胰岛素抵抗及微白蛋白尿表现的2型糖尿病患者在不进行胰岛素干预的情况下，对糖尿病与LA的发生率进行了相关性分析，结果显示糖尿病与脑白质损害的产生有独立相关性。

8Shimomura等研究有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者的血浆同型半胱氨酸水平与白质损害严重程度的关系，对平均年龄为50±7岁的8l位受试者进行颅脑MRI检查及相关的实验室检查评估，结果既证实了开始的血浆同型半胱氨酸水平与白质损害严重程度有明确关系的设想，同时也得到了2型糖尿病与LA的发生及其损害严重程度呈正相关的结论

9Gouw等对脑白质高密度影进展及血管危险因素的关系进行了探讨。结果得到既往卒中及糖尿病病史、血糖水平与脑白质损害的进展显著相关。

10Weinger等对1型糖尿病与脑白质病变之间的关系进行研究，该研究纳入114名l型糖尿病患者及58名进行年龄配对后的非糖尿病患者作为对照，应用颅脑MRI对脑白质进行完整性评估，同时行抑郁症状评估及神经心理功能评价，结果经将吸烟作为混杂因素进行校正后未能证实1型糖尿病患者与LA的发生有明确相关性（P=0.07)。

11糖尿病、LA与认知障碍脑白质中有多条与人类执行功能和记忆功能密切相关的特殊连接纤维通过，脑白质的病变最终导致了认知功能的障碍。糖尿病是LA的危险因素之一，新近的研究已证实糖尿病患者较非糖尿病人群有着更差的认知表现。

12虽然糖尿病可通过一系列病理生理过程造成脑小血管的病变，从而导致白质的供血障碍引起白质的缺血性改变，在影像学表现为LA；脑白质中有多条与人类执行功能和记忆功能密切相关的特殊连接纤维通过，脑白质的病变最终导致了认知功能的障碍。但是糖尿病导致LA的机制还需要更深入的研究以证实。

13目前针对糖尿病的干预及治疗对于延缓LA和改善相关的认知障碍的进展有着积极的意义。

14现在的临床研究结果大多为糖尿病与LA具有相关性这一推论提供了重要依据，但尚未得到统一的结论，仍需要进一步深入研究探讨及证实。

15谢谢各位老师及同学