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CRT-P囊袋破溃处理一例湖州市第一人民医院心血管内科张诗吟
1病史资料患者男，64岁，主诉：胸闷气促3年，再发伴双下肢浮肿10天。于2016.3.18入院。现病史：患者3年前在无明显诱因下反复出现心前区胸闷不适，伴气急，夜间多发，持续约半小时，发作时不能平卧，需坐位休息后渐缓解，伴咳嗽，呈阵发性，时有黄痰，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，多次我院住院治疗，末次住院时间2016.2.5-2016.2.16，诊断为“1、高血压病3级高血压心脏病心脏扩大心律失常心功能Ⅱ-Ⅲ级2、老年性瓣膜病主动脉瓣狭窄伴关闭不全主动脉瓣、二尖瓣换瓣术后3、慢性阻塞性肺病稳定期4、2型糖尿病5、糜烂性胃炎6、胆囊炎胆囊胆固醇沉着症7、慢性血吸虫性肝病肝硬化8、慢性肾脏病3期”，予抗凝、强心、利尿、活血、改善循环、营养心肌等对症支持治疗好转后出院。出院后规律口服"地高辛，速尿片、螺内酯,可达龙片，华法林"等药物，平时症状控制一般。10天前患者再次出现胸闷气急不适，性质基本同前，伴咳嗽，呈阵发性，有白色泡沫痰，易咳出，双下肢浮肿明显，尿量减少,无头痛，无黑曚晕厥，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，拟“高血压病心脏瓣膜病心衰”收住院。
2病史资料既往史:既往体质一般，有“高血压”病史6年余，有“糖尿病”史10余年。2013.4.10于浙二医院行主动脉、二尖瓣换瓣术，术后恢复良好，否认其他手术史。查体：T36.8℃P36次/分R20次/分BP116/57mmHg神清，精神一般，急性面容，呼吸平稳，皮肤巩膜未见黄染，颈软，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可及明显干湿罗音，心律尚齐，未及明显杂音，心界扩大，腹软，无压痛，移动性浊音阴性，双下肢明显浮肿，压之凹陷。四肢肌力5级，病理征阴性。
3病史资料辅助检查：血常规（五）+hsCRP白细胞计数(WBC)3.6*10~9/L；中性粒细胞比率74.40%；血红蛋白(HGB)97g/L；血小板计数(PLT)129*10~9/L；超敏C-反应蛋白7.52mg/L；血气分析(急)pH值7.45；二氧化碳分压47mmHg；氧分压83mmHg；氧饱和度96%；B型纳尿肽定量测定1108pg/mL；急诊电肾糖钾3.38mmol/L；钠144.7mmol/L；氯102.9mmol/L；血糖9.40mmol/L；尿素氮10.98mmol/L；肌酐232μmol/L；病区凝血凝血酶原时间(新)16.8秒；PT(INR)(新)1.49；纤维蛋白原(新)4.07g/L；活化部分凝血活酶时间(新)32.9秒；D-二聚体(新)1.00μg/ml；心肌标志物：正常。病区糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1C6.8%；HbA19.4%；尿液分析尿蛋白2+；大便常规+OB正常。
4病史资料（CT）胸部平扫：1.慢支伴少许感染、肺气肿征象，两侧少量胸腔积液；左上肺少许纤维灶，右中肺细小结节，请结合临床随访复查。2.主动脉壁钙化，胸骨术后内固定中，心脏起搏器植入术后改变。3.附见：肝硬化征象。心电图:窦性心动过缓,完全性左束支传导阻滞，QRS波时限156ms。动态心电图：窦性心动过缓，频发窦性停搏，24小时总心搏65326次，最快86次/分，平均45次/分，最慢33次/分，长R-R间歇共126次，最长R-R3.16s
5病史资料入院诊断：1、高血压病3级高血压心脏病心脏扩大心律失常:病态窦房结综合征阵发性心房颤动心功能Ⅱ-Ⅲ级2、老年性瓣膜病主动脉瓣狭窄伴关闭不全主动脉瓣、二尖瓣换瓣术后3、慢性阻塞性肺病急性加重肺部感染4、2型糖尿病5、糜烂性胃炎6、慢性胆囊炎7、慢性血吸虫性肝病肝硬化8、慢性肾脏病3期
6病史资料诊疗经过：入院后予特级护理，心电监护，吸氧，加强陪护，完善相关检查，如：生化，心肌标志物、血BNP，心电图，心脏彩超，肺部CT等。给予抗凝，强心，利尿改善心功能，活血、改善循环，营养心肌，降糖等对症支持治疗，根据情况调整治疗方案。2016.3.21在局麻下行DDDR起搏器植入术，术后恢复可。
7病史资料术后心电图：起搏心电图,起搏与感知功能良好.动态心电图:起搏心电图,起搏与感知功能良好,偶发房早,偶发室早.
8病史资料患者因“反复胸闷气促3年，再发1周“于2016.12.12再次入院，体格检查：神志清，精神可Bp116/75mmHg，T36.9℃；颈软，颈静脉怒张；肺部听诊呼吸粗，未及啰音；心率74次/分，心律齐，未及明显病理性杂音，心界左大；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢重度凹陷性水肿；四肢肌力5级，病理征未引出。于入院后予完善相关检查，吸氧，糖尿病低盐饮食；予强心、利尿、控制血糖、营养心肌等对症治疗。心彩超提示（2016.12.15）：于2016-12-22行DDDR起搏器升级为CRT-P，过程顺利，术后恢复可。
9病史资料患者于2017.7.14因“发现起搏器囊袋破溃2天”入院，患者于2天前发现左侧起搏器囊袋破溃，创口有红、肿、化脓，无胸闷胸痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛，无尿频尿急尿痛，起初未引起重视，后有脓性分泌物流出，引起患者重视，遂来我院，门诊拟“起搏器术后囊袋感染”收住入院。
10病史资料于完善相关辅助检查，给予“头孢曲松钠针2.0g”一日一次静滴、抗凝、调脂稳定斑块、营养心肌、降压、降糖、改善循环等对症支持治疗，请相关科室会诊，建议及处理意见：1.控制血糖2.继续抗感染治疗，创口定期换药，多次送检分泌物培养，根据培养结果调整抗生素。3.待创面新鲜，感染控制后可考虑直接缝合或局部皮瓣转位修复。
11病史资料起搏器伤口每日换药，持续一个月，左侧起搏器囊袋处破溃，创口无明显化脓，稍有红肿，化验血常规、HSCRP、PCT等指标正常后出院。（当时建议创口手术治疗，患者当时拒绝），予定期创口换药，但是3个月后创口未见明显缩小，2017.10再次来我院就诊，门诊拟“起搏器囊袋破溃伴感染”收入院。
12病史资料入院后完善相关辅助检查，予稳定斑块、调节心律、强心、利尿、控制血糖、抗感染等对症支持治疗，2017.10.26行大清创、起搏器重置术。
13术前图片
14术后图片
15起搏系统的感染如何预防？起搏系统感染的概率全球报道感染发生率a1%-3%ICD及CRT的感染概率高于PM国内报道感染发生率b2.1%a.16-yearsTrendsintheInfectionBurdenforPacemakerandImplantableCardioverter-DefibrillatiorsintheUnitedStates,HeartRhythmDisorders,2008b.Infectionafterpacemakerimplantation,infectionratesandriskfactorsassociatedwithinfectioninapopulation-basedcohortstudy
16感染分类
17起搏系统的感染如何预防？术前患者基础疾病控制起搏器和电极选择预防使用抗生素备皮手术环境呼吸系统感染，肾功能，心功能，血糖24小时内的发热控制抗凝药的使用起搏器的选择体积：避免皮肤张力过大使用寿命：更换起搏器大大增加感染的概率电极的选择：优先选择主动固定电极，如果感染，易于拔除特别是ICD，对于感染高危因素的患者，可考虑使用主动单线圈除颤电极，易于拔除感染性心内膜炎患者：考虑使用心外膜电极
18起搏系统的感染如何预防？术中操作术中操作细致，避免组织的严重损伤。术中认真止血，缝合囊袋前认真检查并彻底止血。术中尽量使用钝性分离，确切止血是避免术后发生囊袋出血、血肿的关键，有报道认为电刀可以减少出血的发生，必要时使用电刀止血。术中常规使用青霉素或其他杀菌类抗生素，在术中注意尽量缩短手术时间，如手术时间大于2小时，在术中追加一次抗生素治疗。术后加压包扎：12-24小时。术后一周拆线，拆线时确认无感染迹象。
19起搏器囊袋感染如何处理？1、抗生素的保守治疗2、感染装置的拔除3、外科拔除植入系统4、杂交术拔除电极导线
20多谢！敬请批评指导！
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