A型肉毒毒素和皮肤美容PPT课件

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A型肉毒毒素和美容孙宝珊上海交通大学医学院附属第九医院1

1历史★肉毒毒素的名称来源于腊肠的希腊字botulus。★肉毒中毒是一种食物中毒,常见于进食肉类食品之后。1895年比利时的一次葬礼聚餐因食用生腌火腿致34人中毒，3人死亡；事后被定名为“腊肠杆菌”；★被分类为肉毒梭状芽孢杆菌，简称肉毒杆菌。2

2历史★1920年Dr.HermanSommer实施肉毒毒素的分离、提纯；★肉毒毒素被混入食品、水源或制成气溶剂，作为战争毒剂，用于化学战；★1946年EdwardShantz分离出A型肉毒毒素。★1949年Burgen发现了A型肉毒毒素的作用机制；3

3历史★1950年代开始临床应用（Dr.VernonBrook）；★1973年Dr.AlanScott报道A型肉毒毒素能使猴的眼外肌减弱；★1977年开始用于对人的治疗；★1979年FDA批准A型肉毒毒素使用于治疗斜视；1985年扩展带治疗眼睑痉挛；1989年FDA批准扩展到治疗面肌痉挛；2003年FDA又批准A型肉毒毒素用于对眉间皱纹的治疗；4

4历史1986年，加拿大眼科医生Jone.Kalaso无意中发现BTX-A可以使患者眼部的皱纹消失。最终将A型肉毒素引入皮肤除皱领域，并于1990年首次发表了相关报告，引发了美容史上的所谓“Botox革命”。5

5历史★1979年Dr.Shantz制备了第一批总量为150mg的肉毒毒素；★1989年产品正式定名为Botox（保妥适）。★1997年美国FDA批准Allergan公司生产A型肉毒毒素；6

6现状目前世界上只有四个国家能够生产肉毒毒素，美国，英国、中国和德国。美国的商品名为BOTOX，英国的商品名为Dysport，我国的商品名为“衡力”，从其效价来说，1单位BOTOX等于4单位Dysport,我国的肉毒毒素效价和美国的BOTOX相同。我国研制和生产的注射用A型肉毒毒素于1993年获国家卫生部新药证书，1997年正式批准为(97)卫药准字S-01号成为继美国、英国之后的第三个能生产并治疗用A型肉毒毒素的国家。7

7基本知识肉毒毒素(botulinumtoxin，BTX)是由革兰阳性厌氧芽孢肉毒杆菌(clostridiumbotulinum)所产生的毒素，它有8个不同的血清型：A、B、C1、C21、D、E、F、Gc现在临床上应用的是A型BTX(BTA)。BTA是150kD的多肽，它由100kD的重(H)链和50kD轻(L)链通过一个双硫链连接起来。8

8基本知识能引起人员中毒的主要是A、B和E型毒素，其中以A型军用意义最大；A型结晶毒素是由19种氨基酸组成的单一蛋白质，分子量为90～120万，化学结构目前尚不清楚。肉毒毒素通常是由神经毒素和血凝素组成的复合形式存在。9

9基本知识A型肉毒毒素（BTX-A）的纯品是一种白色晶体粉末，易溶于水，但稳定性较差。受热、机械力和氧的作用而降解。粉末状的毒素可长期贮存而不失活性，肉毒毒素染毒的食物和水源，一般其毒性可保持数天乃至一周，肉毒毒素不被胃肠液所破坏，易经消化道中毒。10

10基本知识在体内肉毒毒素特异性的与胆碱能神经末梢突触前膜的表面受体相结合，然后由于吸附性胞饮而内转进入细胞内称为毒素的内转（internalization），使囊泡不能再与突触前膜融合，从而有效地阻抑了胆碱能神经介质——乙酰胆碱的释放。11

11基本知识与此同时，毒素与突触前膜结合，还阻塞了神经细胞膜的钙离子通道，从而干扰了细胞外钙离子进入神经细胞内以触发胞吐和释放乙酰胆碱的能力。乙酰胆碱释放的抑制，有效地阻断了胆碱能神经传导的生理功能，尤其是神经一肌肉接头部位特别敏感，引起骨骼肌松弛麻痹，呼吸肌麻痹是致死的主要原因。12

12基本知识这种肌松弛时间是有限的，维持3～6个月。由于发现中毒机体的神经仍能传导正常冲动，而它的效应器在直接刺激时仍能收缩，所以认为毒素是作用于神经-肌肉的接头，即突触处，而且是作用在突触前的神经膜，而不是突触后的效应器肌肉上。肉毒杆菌毒素不阻断神经兴奋的传播，神经和肌肉都没有兴奋性和传导性的损害。这种作用也称化学去神经作用。13

13基本知识储存：在-5°C以下低温储存。有报告称：在普通冰箱内储存并不影响其效果。配制完成后应在4小时内注射完毕。有报告称：配制即刻注射与配制后2周、4周甚至6周再注射的效果并无显著差别。14

14基本知识可以采用不同的稀释度和注射量，具体注射量（体积）主要取决于要注射多少单位和医生的偏爱。一般情况下，医生选用的稀释体积，应该最大限度降低扩散到邻近肌群的可能性。本人认为过度稀释可能导致：1药液稀释，作用下降；2局部种胀过度，使药液过度扩散。15

15基本知识配药方法和处置：A型肉毒毒素（BTX-A、保妥适；Allergan,Inc.,Irvine,Calif.）每瓶含神经毒素复合物100U。按照处方信息，每瓶用不加防腐剂的0.9%生理盐水2.5ml溶解，达到终浓度4.0U/0.1ml。16

16注射器类型的选择A型肉毒毒素可用OT注射器，也可使用胰岛素注射器，因针座部位无空隙，浪费的溶液可能较少。胰岛素注射器针头是30号或32号针头，可减少疼痛。选用什么注射器取决于医生的喜好。17

17疼痛的处理一般不需要进行麻醉；表面麻醉有助于减少注射产生的不适，会感觉比较舒适、疼痛轻。用冰块进行冷敷，对一些患者减轻疼痛有益。18

18基本知识注射BTX-A的禁忌症：重症肌无力、Lambert-Eation综合症（肌无力综合症）、周围运动神经疾病、注射部位皮肤软组织感染者；由于安全性的问题尚无定论，哺乳期、妊娠期妇女不要使用BTX。19

19基本知识慎用注射BTX-A（相对禁忌症）：有些药物具有干扰神经-肌肉传导的作用，使用这些药物时应用BTX可能引起不良反应，例如：氨基糖苷类抗生素、胆碱酯酶拮抗剂（新斯的明）、琥珀酰胆碱（司可林）、箭毒样除极拮抗剂、硫酸镁、奎尼丁、钙离子通道拮抗剂、林可霉素、多黏菌素等20

20用药方案和注射部位考虑应根据患者容貌的情况，制定个体化的治疗方案。1要彻底了解面部的肌群和这些肌肉在生理学上的相互影响，这是成功的关键。2要注射量取决于肌肉的大小、具体部位和特征。而肌肉大小受性别和个体差异的影响。男性的肌肉比较大，注射剂量也比较大。21

21用药方案和注射部位考虑皮肤的和部位厚度对用药的影响：1亚洲人的皮肤往往比白人的皮肤厚，年轻人比老年人的皮肤厚，一般情况下，要达到相同效果，厚皮肤所需注射较大。2在皮肤比较薄的部位，注射位置要浅，到皮下即可。眼周和口周区域因皮肤较薄，注射要表浅，在较深的部位进行肌肉注射时，要垂直皮肤进针，直达肌腹部位。22

22面部衰老特点影响面部皮肤老化的因素：日光、机械作用、不良生活习惯基因（吸烟等）、污染、过度表情、过度皮肤美容1皮肤松弛；眉下垂、眼睑下垂、口角下垂等2皮下脂肪变薄：上睑、颞部、面部凹陷3皮肤皱纹增多：额部、外眼角、鼻唇沟4皮肤变薄；5皮肤弹性降低。23

23关于皮肤皱纹轻度（20~30）：岁无表情时无明显皱纹，仅在展现表情时可以看到细小皱纹；（动力性，BTX-A效果好）中度（30~50岁）：无表情时可见细小皱纹，展现表情时可以看到明显皱纹；（动力性为主，BTX-A效果好）重度（50~70岁）：无表情时即见明显皱纹，展现表情时可以看到深刻皱纹；（兼有动力性和松弛性，BTX-A效果较差）极重度（70岁以上）：有无表情时均见深刻皱纹。（松弛性为主，BTX-A效果差）24

24面部主要肌肉解剖简介额肌皱眉肌降眉肌眼轮匝肌眉间降肌鼻肌提上唇鼻翼肌上唇提肌大小颧肌口轮匝肌降口角肌颏肌颈阔肌25

25面部主要肌肉解剖简介颞肌咬肌颈阔肌26

26面部皮肤主要皱纹特点上面部（颧以上）：1由于额肌、皱眉肌、和降眉肌的动力性作用，产生额部横纹和眉间川字纹；2眼轮匝肌的动力性作用而导致外眼角鱼尾纹出现并逐渐加深；下眼睑皱纹增多；3降眉肌、鼻肌的动力性作用使鼻背产生横行和斜行皱纹.27

27面部皮肤主要皱纹特点下面部：1面部各肌肉的共同作用使鼻唇沟加深；2口轮匝肌的作用使口周皱纹加深；3口角下垂。颌颈部：1颈横纹加深；2颈部皮肤松弛，出现“火鸡脖”。28

28不同种类肌肉特点骨骼肌：分布与全身骨骼1附着骨骼表面，近端和远端分别跨关节连接不同骨骼；2功能是通过肌肉的收缩和放松，活动关节，移动骨骼。29

29不同种类肌肉特点表情肌位于面部1至少有一端连接不附着在骨骼上，而是附着在皮肤上；2功能是通过肌肉的收缩和放松使皮肤移动，从而产生表情。30

30BTX注射治疗面部皱纹的优势1对动力性皱纹针对性强；2作用只针对局部，不累及其他部位，更不累及全身；3毒副作用少，很少不良反应；4作用时间短：对神经和肌肉都无损伤，一旦超过作用期，可自动恢复其功能；5作用时间长：长期连续使用，可以大大延缓面部皱纹的发展；31

31BTX注射治疗面部皱纹的劣势1对松弛性皱纹无效，也不能改善皮肤质地，不能适合所有年龄段的患者；2注射后的表情不如原来丰富；3药液可渗透到其他部位，造成表情异常；4注射可能造成局部淤血，影响外观；5作用时间不够长，需经常注射维持效果；6某些患者不宜或不能注射；32

32上面部皱纹的注射治疗主要皱纹：额部横纹、川字纹、鱼尾纹、鼻根纹；主要针对肌肉：额肌、皱眉肌、眼轮匝肌、降眉肌；33

33上面部皱纹的注射治疗额横纹：1在额部作水平五点标记；2每点注射BTX-A4~5单位；注意：1不要距离眉毛太近（横纹以上，距眉上3cm以上）；2注意保持眉毛的平衡。34

34上面部皱纹的注射治疗皱眉肌：1在眉头和眉头外上方分别做两点标记；2每点注射BTX-A4~6单位；降眉肌：1于鼻中线与眉头和内眦连线的中点的交会处做标记；2注入BTX-A4~5单位35

35上面部皱纹的注射治疗眼轮匝肌：1距外眦水平眶缘约1cm以上部位做标记点，以外眦为圆心于该点上下月1.5cm处分别做标记；2每点注射BTX-A4~6单位；3浅层注射。36

36下面部皱纹的注射治疗主要皱纹：上下唇皱纹、口角外皱纹、鼻唇沟、唇颏皱纹、颏部皱纹；主要针对肌肉：口轮匝肌、提上唇鼻翼肌、降口角肌、颏肌；37

37下面部皱纹的注射治疗口轮匝肌：1距口角1cm处上唇间隔相同做4点标记；2距口角1cm处下唇间隔相同做4点标记；3每点注射BTX-A1~2单位；4口角外侧皱纹，可在每处皱纹处注射BTX-A2~4单位38

38下面部皱纹的注射治疗鼻唇沟（有争议，慎用）：1对两侧提上唇鼻翼肌注射BTX-A；2只限于对伴有对唇部延长患者；3注射稍有偏差，即容易出现笑容异常，有上唇下垂和口角下降的风险。39

39下面部皱纹的注射治疗唇颏皱纹（慎用）：针对肌肉：颏肌注射方法：：于颏隆起的中部注射BTX-A2~4单位不良反应：可能引起降下唇肌和口轮匝肌的麻痹，影响讲话和口轮匝肌的功能。40

40木偶纹的注射治疗木偶纹的治疗（慎用）：1针对肌肉：降口角肌；2在该每侧肌肉的中下2/3处注射BTX-A1~2U3一个月后复查，必要时增加注射；4注意注射的准确性。41

41颈部皱纹的注射治疗1针对肌肉：颈扩肌；2注射部位：使颈前肌肉用力收缩，显露出颈扩肌索，在每条肌索每隔1.5cm上做标记；3每点注射BTX-A3~6U；4颈部横纹处每隔1~1.5cm注射BTX-A1~2U；5注射不宜过深以免发生吞咽困难。42

42咬肌肥大的注射治疗1针对肌肉：咬肌2标记方法；画出咬肌轮廓范围，作横竖分别3点标记（共9点）3注射方法：每点注射BTX-A5~6U43

43小腿肌肉肥大的治疗1注射部位：腓肠肌内和比目鱼肌内；2标记：按小腿肌肉范围设计近40个点/侧3注射剂量：每点4~5U；总量约300~400U；4每年4月注射，维持半年；5因剂量大容易产生耐药。44

44露齿畸形的治疗（慎用）针对肌肉：提上唇鼻翼肌；注射方法：同鼻唇沟注射；注意：容易出现笑容异常，有上唇下垂和口角下降风险。45

45BTX-A治疗的不良反映1眉下垂、眉不对称、眉形畸变；2上睑下垂、眼周淤血、闭目不全；3笑(面)容改变、面部动作不对称不协调、异常皱折；4唇下垂、口形变化、口动作异常、咀嚼无力；5颈部无力、吞燕困难、发音障碍；6头疼、头晕；46

46BTX-A治疗的不良反应7注射部位疼痛、肿胀、红斑、淤血；8恶心、感冒样症状、口唇干燥；9颈部肌张力障碍、发音障碍；10头痛；11干眼症状；12心血管症状：心律失常、高血压、心肌梗塞；13远处肌力下降。47

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