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腹部检查庹新兰 临床技能实验室email:tuoxinlan@21cn.com1
1腹部检查学习目的：了解腹部检查是全身体格检查的一个重要部份。学习要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤及临床意义。学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）。学习难点：腹部脏器的触诊。2
2腹腔内有很多重要脏器：消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统3
3嘱病人解小便，排空膀胱。病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头。4
4认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：肋弓下缘、胸骨剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨联合、腹中线、腹直肌外缘、肋脊角。5
5体表标志6
6腹股沟韧带腹部前面体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐腹直肌外缘耻骨上缘7
7腹部前面体表标志8
8腹部前面体表标志schematicdiagramofabdominallandmark9
9为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。10
10腹部体表分区示意图(九区法)右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线两条垂直线为：通过左右髂前棘至腹中线连线的中点11
11左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。12
1213
1314
14检查内容视诊、触诊、叩诊、听诊15
15光线充足、柔和、从前侧方入投射。一、视诊：医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避免受凉。16
16病人的体位17
17腹部视诊包括哪些内容？问题：18
181、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况19
19腹部外形的视诊20
20低平:消瘦者腹部下凹低平。正 常平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面或略低。饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。21
21正常平坦腹部外型22
22异 常1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)(1).全腹膨隆：呈球形或椭园形，见于：腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)腹内积气：呈球形(不随体位变化)23
23蛙腹当腹腔内有大量积液时，平卧位时腹壁松弛，液体沉于腹腔两侧，致腹部呈蛙状，侧卧或坐位时，因液体流动而使下腹部膨出。临床上多见于肝硬化门脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、胰原性腹水、结核性腹膜炎及肝吸虫病的肝肿大与腹水等。腹部外型24
24腹部膨隆(肝硬化腹水)腹部外型25
25腹部膨隆(心源性肝硬化腹水)腹部外型26
26腹水腹部外型27
27腹膜后巨大肿瘤(右下腹部）28
28腹围测量法患者排尿后平卧，用软尺经脐和第四腰椎棘突绕腹一周，测得其周长即为腹围（脐周腹围），通常以厘米为单位。29
29（2）局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等30
30①膨隆的部位上腹中部膨隆常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张(如幽门梗阻、胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿等。右上腹膨隆见于肝肿大，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。左上腹膨隆常见于脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。腰部膨隆见于多囊肾，巨大肾上腺瘤，巨大肾盂积水或积脓。脐部膨隆常因脐疝、腹部炎症性包块(如结核性腹膜炎致肠粘连)引起。下腹膨隆常见于子宫增大，膀胱胀大，后者在排尿后可以消失。右下腹膨隆见于回盲部结核或肿瘤，克隆病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。31
31腹部肿块的位置判断法嘱病人仰卧位，先注意检查腹肌放松时肿块鼓起的程度。然后，病人抬头试行起坐而不起（勿用手帮忙），或两腿悬空举起，或屏气用力等，使腹肌紧张和腹内压增高。此时若肿块鼓起更为明显，则提示肿块位于腹肌表面或是腹壁疝。如此时肿块反而消失，说明肿块位于腹肌深面或腹内。32
32②膨隆的外形局部膨隆似圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。 ③膨隆有无搏动膨隆有搏动者可能是动脉瘤，或是动脉瘤上面的脏器或肿物。 ④膨隆与体位腹壁或腹膜后肿物一般不随体位变更而移位。膨隆随体位变化而明显移动者，可能为游走的肾、脾，带蒂卵巢囊肿等，或大网膜、肠系膜上的肿块。 ⑤膨隆与呼吸随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。33
33先天性巨结肠34
34先天性巨结肠的腹部膨隆(可见肠型)35
352、腹部凹陷(abdominalretraction)（1)全腹凹陷(明显低于肋缘耻骨平面)见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，称舟状腹(scaphoidabdomen)，常见于慢性消耗性疾病晚期如结核病、败血症、恶性肿瘤等，也见于垂体前叶功能减退(Sheehan病)、晚期甲状腺功能亢进患者。若吸气时出现腹凹陷见于膈麻痹或上呼吸道梗阻。（2)局部凹陷多见于手术后腹壁瘢痕收缩、白线疝(腹直肌分裂)、切口疝等。当病人由卧位改为立位或加大腹压时，前者凹陷可更明显，而后二者的局部反而向外膨出。36
36全腹凹陷舟状腹示意图37
37正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。38
38检查其血流方向有意义正常人：不显露、瘦者略可见。腹壁静脉曲张：见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻。39
39检查静脉血流方向示意图甲丙乙动画40
40门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展。典型者可呈“水母头”样扩张。静脉血流方向与正常人相同，即脐以上者向上流，脐以下者向下流。41
41下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向42
42上腔静脉阻塞时，胸壁或上腹壁的浅静脉曲张，静脉血流方向为自上而下。43
43胃肠型和蠕动波正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波1、胃肠型(gastralorintestinalpattern)胃肠道发生梗阻：梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。2、蠕动波(peristalsis)指幽门梗阻或肠梗阻时，可分别见到胃肠的蠕动。若胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下(幽门区)消失，此为正蠕动波。若见到胃蠕动波自右向左推进则为逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，常需采取适当角度(如改俯视为从侧方观察)方可察见。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。44
44低位小肠梗阻肠型明显腹胀，腹中部可见扩张的肠袢，呈“阶梯状”排列。病人可有阵发性腹痛，呕吐出现晚而次数少，可吐粪样物。X线检查有很大帮助。45
45皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。46
46腹部荨麻疹腹部紫癜(特发性血小板减少性紫癜)47
47带状疱疹一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)48
48正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病色素：49
49左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。50
50瘢痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹腹纹—白纹—肥胖、妊娠紫纹—皮质醇增多症51
51出现于下腹部和髂部，下腹部者以耻骨为中心略成放射状。条纹处皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为白色而长期存在，其成因系真皮层的结缔组织因张力而断裂所致。52
52紫纹(striae)是皮质醇增多症的常见征象，常见于下腹部和臀部。形成机制是皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，其皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。53
53多发性神经纤维瘤斑片状色素沉着54
54婴儿—脐疝疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。成人—腹股沟斜疝、股疝55
55疝的位置56
56该病人为外伤性脾破裂脾切除术，术后剧烈咳嗽导致切口疝。在站立或腹压增高时出现，平卧时消失。可查到肠管的咕噜声，复位后能扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘。57
57腹股沟斜疝偏于腹股沟韧带内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。该疝多在直立位或咳嗽用力时明显，卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿则引起急性腹痛。58
58脐部异常情况:凸出或凹陷脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症水样有尿味—脐尿管未闭脐部溃烂—结核脐部溃疡、坚硬、固定突出—癌59
59正常脐脐凹陷60
60脐膨出61
61腹部体毛：男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症62
62上腹部搏动：正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。鉴别的方法：用拇指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。63
63检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作轻柔，由浅入深。体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。64
64腹部触诊体位65
65方法：浅触诊、深触诊顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。66
66腹部触诊顺序检查顺序，作为常规，自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。67
67步骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。内容：检查腹部有无抵抗感(腹壁的紧张度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。68
68紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。紧张度增加:全腹紧张度增加--揉面感、板状腹腹壁局部紧张度增加--急性胰腺炎，急性胆囊炎。69
69反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛。腹膜刺激症正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。70
70阑尾压痛点 脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处McBurney点。71
71胆囊点 右锁骨中线与肋缘交界处72
72中输尿管点肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿管点肋脊点肾脏疾病压痛点示意图73
73嘱病人仰卧位，双下肢屈曲,腹壁松弛。检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者若感到该处剧烈“抽痛”，并有痛苦表情或呻吟，即为反跳痛。74
74检查者立于患者右侧，将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。单手肝脏触诊75
75检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。双手肝脏触诊76
76双手肝脏触诊示意图77
77肝脏钩指触诊法78
78肝肿大错误触诊手法79
79注意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。80
80触及肝脏应注意:肝脏的大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。81
81肝脏边缘及大小：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下<1CM、剑突下<3CM)、表面光滑、质软、无压痛。肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。82
82肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。83
83肝质地：一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬)和质硬。正常--触之柔软似口唇者为质软。肝炎、脂肪肝及肝淤血--触之似鼻尖者为质韧(中等硬)。肝硬化、肝癌--触之硬如额头者为质硬。肝脓肿或囊肿有液体--囊性感。大而表浅者可能触到波动感。84
84肝表面状态和边缘：正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。异常改变有以下几种:肝脏边缘钝圆--脂肪肝或肝淤血。肝脏表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者--肝癌、多囊肝。肝脏表面呈大块状隆起--巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。肝脏呈分叶状似香蕉者--肝脏梅毒。85
85肝压痛:正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝脏有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。肝搏动:正常肝脏或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动。传导性搏动--因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致。扩张性搏动--右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传至肝脏所致。86
86病人立位，检查者一手按于肝前面，另一手按于肝后面。如前后两手皆感到肝与心搏同步（相当于心收缩后期）搏动，则为肝扩张性搏动；如仅肝前面的手有此感，肝后面的手无此感，说明为肝传导性搏动.87
87肝区摩擦感:当检查者将手掌轻贴于被检查者肝区，让其做腹式呼吸动作，感到一种断续而粗糙的振动感。此征见于肝周围炎时。产生机制是由于肝表面和邻近的腹膜有纤维素性渗出物，二者相互摩擦所产生。肝震颤:病人仰卧，双腿屈曲，在触到肿大的肝脏下缘后，将右手手指末端的掌面按在肿大的肝脏表面上。用浮沉触诊法当手指压下时，如感到一种微细的震动感，见于肝包虫病。是由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁引起，此征对其诊断有特异性。88
88肝颈静脉回流征：病人半坐位，检查者先观察其颈外静脉的扩张程度与搏动点的高度位置。然后右手按压其肝脏，逐渐加压，持续约10秒钟，同时观察搏动点是否升高及颈静脉怒张程度。若颈外静脉扩张更为显著，搏动点升高，于停止压迫肝脏后迅即下降，即为阳性。此征阳性提示有充血性肝肿大。其机制系因压迫瘀血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压上升。89
89胆囊肿大的触诊：可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可右肋下、腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸而上下移动。方法：90
90胆囊触痛检查法：患者取仰卧位，腹壁放松，检查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛。如因剧烈疼痛而致吸气中止称胆囊触痛征阳性，又称莫菲(Murphy)征阳性。常见于急性胆囊炎。91
91胆囊病变：1)急性胆囊炎--胆囊肿大，有囊性感，并有明显压痛(Murphy征阳性)。2)壶腹周围癌--胆囊肿大，有囊性感，但无压痛。3)胆囊结石或胆囊癌--胆囊肿大，有实性感者。4)胰头癌--胆囊显著肿大，有渐进加深的明显的黄疸，但无压痛者，称为Courvoisier征阳性。为胰头癌进行性压迫胆总管导致胆道阻塞所致。5)胆总管结石胆道阻塞--可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，为胆囊有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。92
92方法：平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第9-11肋处，试将脾从后向前托起，右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。93
93脾脏触诊示意图94
94脾脏触诊95
95脾肿大的测量法及分度1)脾肿大的测量方法通常用三条线来表示：甲乙线（I）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离(以厘米表示)。脾轻度肿大时只作第I测量。甲丙线（II）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离(应大于“I”线)，丁戊线（III）：指脾右缘与前正中线的距离。如脾高度增大向右越过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离，以“+”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离，以“一”表示。2)脾肿大的分度轻度肿大-深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，中度肿大-超过2cm至脐水平线以上，高度肿大（巨脾）-超过脐水平线或前正中线。96
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97正常人的脾脏不能触及。内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。轻度脾脏肿大见于:慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软。98
98中度脾脏肿大见于:肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾骨髓纤维化症等。99
99医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏，如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。100
100右肾双手触诊示意图101
101肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。102
102关闭窗口关闭窗口肾疾病压痛点\肾背001.html输尿管压痛点\肾压痛点001.html103
103胰腺触诊胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，故不能触到。但应了解其位置横于上腹部相当于第1、2腰椎处(脐上5-10cm)，胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体尾在中线左侧。常见的胰腺病变有以下几种：胰腺炎在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示急性坏死型胰腺炎。该部如触到质硬而无移动性的肿物时，如为横行索条状，应考虑为慢性胰腺炎。104
104胰腺疾病疼痛多位于上腹部，并向左延及左腰部、左背部至第12胸椎，呈一条狭长的束带样疼痛带。疼痛常放射至左肩部105
105腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、 压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。106
106易被误认为异常的正常腹部可触到的器官107
107检查时让病人仰卧，检查者以手掌面置于患者腹壁一侧，另一手用指端叩击对侧腹壁，如腹腔有大量游离液体，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤，又称“波动感”(fluctuation)或“液波感”。为防止腹壁本身的震动（如腹壁脂肪过多）传至对侧，可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。此法检查腹水，需有3000--4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。108
108液波震颤109
109叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等。叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法110
110明显的浊音或实音为：腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。明显的鼓音为：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。叩诊的临床意义111
111确定肝上界沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1-2肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。确定肝下界腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准。112
112肝浊音界叩诊113
113匀称体型者的肝脏在右锁骨中线，上界为第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离为肝上下径，约9-11cm；在右腋中线，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高出一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。114
114肝上、下界改变1)肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。2)肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。3)肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠(结肠位于肝与横膈之间)、全内脏转位等。4)肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹鼓肠等。5)肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。115
115检查者左手掌垫于病人右季肋部，右手握拳以适当强度的力量叩击左手背，如病人右季肋深处疼痛或疼痛加剧，即为阳性。可见于肝炎、肝脓肿、膈下脓肿等。116
116巨大卵巢囊肿与腹水浊音鉴别：①浊音的形态、部位及移动性不同。②尺压试验：即患者仰卧时，医师将一硬尺横置于腹壁上，两手将尺下压，如尺发生节奏性跳动，则为卵巢囊肿。如硬尺无此种跳动，则为腹水。117
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118尺压试验119
119患者取站立位、坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放于患者的肾区，右手握拳用由轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。正常时肾区无叩击痛。当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石及肾周围炎时，肾区可有不同程度的叩击痛。肾区叩击痛120
120让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为。用同样方法，再叩另一侧。(表明腹水>1000ML）。移动性浊音121
121卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图122
122听诊方法：将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步骤地移动，仔细听诊全腹各区。听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。123
123肠鸣音：将听诊器放于脐部附近，听诊至少1分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少５分钟。正常情况下：肠鸣音约为４-５次／分。124
124肠鸣音减少或消失：(续３-５分钟以上才能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。肠鸣音活跃:(肠鸣音>10次／分)但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后等。肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声.提示机械性肠梗阻。肠鸣音125
125左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示：肾动脉狭窄。中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑:髂动脉狭窄。126
126当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧支循环形成。127
127腹部血管杂音听诊区128
128临床意义：正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后６—８小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。129
129130
130听诊振水音131
131检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。132
132谢谢！133
1333.板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？1.你怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成的腹壁静脉曲张？2.腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病？134
1346.怎样进行肝脏、脾脏触诊？4.一患者，在右下腹部阑尾区有明显压痛及反跳痛提示什么？5.腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？135
13511.当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？7.肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？8.怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？9.胆囊肿大有何临床意义？10.怎样触诊肾脏？如何评价肾肿大？136
13616.怎样检查振水音？振水音阳性有何意义？12.叩诊肝浊音界消失时提示什么？13.怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？14.一年青患者，有高血压，在左右上腹部可听到收缩期吹风样血管杂音提示什么？15.何谓肠鸣音活跃与亢进？肠鸣音减弱或消失有何意义？137
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