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内镜治疗新技术消化内科徐晓光2016.3.1
1内镜黏膜下挖除术（endoscopicsubmucosalexcavation，ESE）1内镜全层切除术（endoscopicfull-thicknessresection，EFR）2经口内镜下肌切开术（peroralendoscopicmyotomy，POEM）3内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosaltunnelendoscopicresection，STER）4内容
2内镜黏膜下挖除术（endoscopicsubmucosalexacavation，ESE）1内镜全层切除术（endoscopicfull-thicknessresection，EFR）2经口内镜下肌切开术（peroralendoscopicmyotomy，POEM）3内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosaltunnelendoscopicresection，STER）4内容
3ESE适应证：瘤体直径不超过3cm、位于固有肌层或黏膜肌层、向消化道腔内生长为主的良性或低度恶性粘膜下肿瘤（如间质瘤、类癌、平滑肌瘤等）。禁忌证（1）患有严重心肺疾病；（2）血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前。说明：PLT：>50X10^9/l（参考2003年血小板输注指南）INR：<1.5（参考ESD指南）PT：<1.5倍正常值上限（肝硬化静脉曲张指南）对腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似过程，血小板计数应至少达到50x109/l（B等，Ⅲ级）
4病变性质病变位置毗邻关系可切除性囊性？实性？间质瘤？动脉瘤？层次腔内生长？腔外生长？器官、血管ESE术前评估
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6ESE签麻醉及手术知情同意书术前禁食12h，禁饮6h术前30min口服去泡剂术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg术前准备
7ESE操作流程
8321321出血穿孔并发症单击此处添加标题预防性处理冲洗后止血处理创面充分充分的黏膜下注射良好封闭胃肠减压、抽气ESE一旦发生，早发现，早处理
9ESE术后护理一般护理胃肠减压管护理饮食护理患者取半卧位监测生命体征12-24h绝对卧床2-3d，辅助变换体位避免用力排便及咳嗽
10ESE术后护理一般护理胃肠减压管护理饮食护理妥善固定，24--48h观察引流液的性质、量、颜色做好口腔护理
11ESE术后护理一般护理胃肠减压管护理饮食护理术后禁食1-5d温凉流质，少食多餐逐渐过渡到半流质、软食、普食
12ESE高危因素：操作时间长，穿孔高危，高龄，伴有糖尿病、免疫功能低下、营养不良等感染高危因素术后用药标准剂量q12h标准剂量口服4-8周止血药抑酸剂抗生素不推荐一线用药若合并凝血功能障碍，可酌情使用不推荐预防性使用合并高危因素可酌情使用，疗程不超过72h
13单击增加标题内容出血穿孔预防出血奥曲肽/生长抑素
14内镜全层切除术（endoscopicfull-thicknessresection，EFR）2
15EFR适应证起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消化道良性肿瘤以及不发生淋巴转移的间质瘤。相对适应证：（1）EMR或ESD手术后复发，有瘢痕形成者（2）肿瘤位于黏膜肌层或肌层，ESE操作困难者禁忌证（参考ESE）
16病变性质病变位置毗邻关系可切除性囊性？实性？间质瘤？血管瘤？层次腔内生长？腔外生长？器官、血管EFR术前评估
17EFR签麻醉及手术知情同意书术前禁食12h，禁饮6h术前30min口服去泡剂术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg术前准备
18EFR操作流程
19EFR其他术式胃镜-腹腔镜双镜联合Suction-resetction法Traction-resection法通过内镜吸引，使需要切除的部分突入胃腔，圈套器圈套电切。瘤体<1.5cm十二指肠部位SMT抓持装置预先通过圈套器，抓住肿瘤部位后退回到内镜，张开的圈套器置于肿瘤根部，圈套后电切。瘤体<3cm
20成功关键避免或减轻术后腹膜炎避免瘤体掉入腹腔Textinhere主动性穿孔迅速闭合穿孔ClicktoaddTitleClicktoaddTitle对于腔外生长的肿瘤，建议换用双通道胃镜，异物钳拖拉瘤体至胃腔内，再行切除术中穿刺排气切开浆膜前吸尽胃内气体和液体EFR
21EFR闭合创面的方法
22EFR闭合创面的方法
23EFR术后处理术后半卧位，观察有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征；重视胃肠减压；常规应用质子泵抑制剂、抗生素及止血药物；术后3d口服泛影葡胺了解有无造影剂外漏以及胃排空情况；B超检查有无腹腔及盆腔积液；高白蛋白水平有助于穿孔的愈合。
24EFR是否需要术前应用抗生素？建议：术前1h应用抗生素，手术超过2h，术中追加1次，术后继续应用3-5天
25EFR是否需要术前应用抗生素？术后应用抗生素3天足够，继续应用并无明显临床收益
26经口内镜肌切开术（peroralendoscopicmyotomy，POEM）3
27POEM适应证确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者。禁忌证合并严重凝血功能障碍､严重心肺等器质性疾病等无法耐受手术者，以及食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者为POEM手术的禁忌证｡食管下段或EGJ明显炎症或巨大溃疡者，作为POEM手术的相对禁忌证｡
28POEM分型Henderson等根据食管扩张程度分为3级:Ⅰ级(轻度)：食管直径小于4cm;Ⅱ级(中度)：直径4~6cm;Ⅲ级(重度)：直径大于6cm,甚至弯曲呈S形(乙状结肠型)｡
29POEM依据高分辨率食管测压结果，贲门失弛缓症可分为3型:Ⅰ型表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高；Ⅱ型表现为食管蠕动消失以及全食管压力明显升高；Ⅲ型表现为造成管腔梗阻的食管痉挛。该分型可用于手术疗效的判断：Ⅱ型患者疗效最好，而Ⅲ型患者对手术治疗反应最差｡
30POEM内镜下分型（ling分型）lingI型:食管腔扩张,管壁平滑。lingII型:食管腔扩张、迂曲，可见充分注气后食管出现环状结构或半月型结构，lingIII型：食管腔扩张、可见憩室形成。
31LingI型LingII型LingIII型
32POEM签麻醉及手术知情同意书术前流质饮食2天，禁食48小时手术当天内镜检查，确认无潴留术前30min口服去泡剂术前准备术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg
33POEM操作流程
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35POEM术后处理一般护理饮食护理术后用药患者取半卧位监测生命体征12-24h绝对卧床2-3d，辅助变换体位避免用力排便及咳嗽观察有无颈部及胸前有无皮下气肿术后检查
36POEM术后处理一般护理饮食护理术后用药禁食3天流质饮食2周后进食半流质术后检查
37POEM术后处理一般护理饮食护理术后用药抑酸剂质子泵抑制剂3天，口服4周②抗生素选择一代或二代头孢，时间不超过48小时术后检查
38POEM术后处理一般护理饮食护理术后用药术后完善血常规、胸部CT等检查，了解有无继发感染、纵膈气肿､气胸､气腹和胸腔积液等。术后检查
39气胸气腹皮下气肿胸腔积液出血感染消化道瘘术中出血，及时电凝止血术后出血，首选急诊胃镜若找不到出血点可考虑三腔二囊管压迫术后出血者治疗性应用抗生素发生率40%大量积液影响呼吸伴高热者需胸腔闭式引流肺压缩>30%胸腔闭式引流腹胀明显腹腔穿刺放气皮下气肿多能自行吸收并发症包括食管纵膈瘘和食管胸腔瘘保证食管粘膜完整性是关键一旦出现，覆膜支架+胸腔闭式引流包括粘膜下隧道感染，纵膈感染，肺部感染术前充分清洁食管，术中及时止血，预防应用抗生素POEM相关并发症及处理
40POEM术后随访术后2~4周左右进行｡方法包括主观症状评估和客观检查两方面｡主观症状评估可采用症状评分系统,术后Eckardt评分小于或等于3分者,认为手术有效;术后6个月内Eckardt评分大于或等于4分者,考虑手术失败;客观检查包括胃镜检查､食管测压以及实时吞钡检查等｡胃镜检查可了解食管创面愈合和通过贲门口阻力状况;术后LES静息压小于或等于10~15mmHg是治疗长期有效的良好预测指标;实时吞钡食管X线造影检查可了解食管腔扩张和贲门口通畅度,吞钡1min后残留钡剂高度低于术前基础值50%以上也是治疗长期有效的良好预测指标｡
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42内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosaltunnelendoscopicresection，STER）4
43STER适应证起源于固有肌层的食管、胃SMT，直径<3.5cm。一般贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧的SMT是最佳适应症。而胃底、胃体大弯侧以及胃窦小弯侧的SMT不宜采用STER的方法进行切除，建议采用ESE或EFR方法切除。禁忌证（参考POEM）
44病变性质病变位置毗邻关系可切除性囊性？实性？间质瘤？血管瘤？层次腔内生长？腔外生长？器官、血管STER术前评估
45STER签麻醉及手术知情同意书术前禁食12h，禁饮6h术前30min口服去泡剂术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg术前准备
46STER操作步骤
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48气胸气腹皮下气肿胸腔积液出血感染消化道瘘术中出血，及时电凝止血术后出血，首选急诊胃镜若找不到出血点可考虑三腔二囊管压迫术后出血者治疗性应用抗生素发生率40%大量积液影响呼吸伴高热者需胸腔闭式引流肺压缩>30%胸腔闭式引流腹胀明显腹腔穿刺放气皮下气肿多能自行吸收并发症包括食管纵膈瘘和食管胸腔瘘保证食管粘膜完整性是关键一旦出现，覆膜支架+胸腔闭式引流包括粘膜下隧道感染，纵膈感染，肺部感染术前充分清洁食管，术中及时止血，预防应用抗生素STER相关并发症及处理
49thankyou
