临床路径

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实施临床路径成效与体会中南大学湘雅医院熊立维

1一、“临床路径”的起源与发展

2临床路径是20世纪80年代美国医疗机构为顺应医院内部和外部环境的改变而产生的一种全新的医疗服务模式，是美国医院在临床医疗服务中用来控制医疗服务和保证医疗质量的一种成功手段。

3上世纪90年代，临床路径的研究与应用基本成熟并在英国、澳洲、日本、台湾等地也得到广泛的使用，取得了较好的效果。

4临床路径在国际范围风行20多年后，随着我国医疗卫生体制改革的深入发展，在我国的医疗市场与国际接轨的大变革中迅速成长起来。目前，临床路径作为一种新的医疗工作模式已日见普及并已展现出确定无疑的前景。

5二、“临床路径”的概念

6临床路径是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间预算的费用内达到预定的治疗结果。

7要点一：它是由医疗团对（临床科室主任、护士长、主治医师等）根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让病人由住院开始到出院都依据此标准模式接受治疗，并且任何医生都需要按此模式进行。

8要点二：医疗团对成员根据治疗路径结果，分析、评估、检讨每一例病人差异，以避免下一个病人住院时发生相同差异或错误，以此方式控制医疗成本，维持或改进医疗质量。

9要点三：它是一个预先决定的起点和重点流程。其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有用的、有效的医疗服务，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合和整体医疗护理工作。

10三、“临床路径”关键要素

11临床路径的对象是一组特定诊断或操作，也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术。

12临床路径制定是综合多学科医学知识的过程，包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理及医院管理甚至法律、伦理等。

13路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。

14其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

15四、“临床路径”的管理体系

16临床路径管理组织医疗质量控制三级网络：院—科室—个人

17临床路径控制三级管理医院管理委员会-科室临床路径小组-临床路径个案管理者与医务人员。

18临床路径管理者护士长和主治医师，参与制定医疗护理计划，观察、监测、追踪病人的医疗护理结果，计划督促、评价工作，及时调整、修订路径计划。

19五、“临床路径”文件体系

20病种路径表是实施临床路径管理最关键的文件。每个临床路径管理的病例从病人入院到出院每一天，均需设立：目标、检查、治疗处理、药物、饮食、会诊、活动、卫教等相关内容栏目。内容要具体，详细，而且各不相同。因此，该表格制定好坏，直接关系到管理成败。病种路径表

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22变异记录单变异记录的内容包括变异的时间、变异的内容、变异的原因、变异对住院天数的影响，以及各级医务人员的签名、护士长和主治医生的最终签名。将作为分析路径实施效果的重要参考依据。

23病例个案评价登记表记录病案个例临床路径管理效果，评价指标包括医疗质量指标、医疗费用指标、病人满意度以及专科疾病效果评价指标。

24六、实施“临床路径管理”的体会

25湘雅医院“临床路径”质量管理开展至今已有两年多，经历了几个阶段。

26一、全院动员，基本理论培训医院组织不同层次医师进行“临床路径”理论培训（分主任、护士长学习班，总住院、主治医师学习班，经治及进修医师学习班）、以台湾省教材为蓝本，进行了基本理论的学习，讨论。使全院医务人员对“临床路径”管理的概念、方法、步骤有了初步的认识，为今后的工作开展打下了基础。

27二、病种选择，路径表制定一项新的管理模式的开展，我们本着“由点到面，由易到难”的原则，要求每个病室选择1-2个病种制定临床路径表，要求各科室主任组织全科医务人员讨论，选择病种并制表（初表，见附表1），质控办再组织院内专家讨论，提出意见后再返回病室修改。这样经过了几个来回三个月时间切磋，最后主任签字认可，形成试行稿（见附表2）。

28附表一

29附表一

30附表二

31附表二

32三、实施检查自2005年4月份起，医院下文在全院范围内按“施行稿”路径表实施40个病种的临床路径管理（见表三）。病人自入院到出院的每一天所有检查、治疗、药物、查房、护理每一个步骤必须严格按临床路径表指定的路径走。实施后，我们每月对所有病例对照路径表的每一步骤进行检查、考核，制定了专门的“临床路径质量考核检查表（见表4）”。凡是违反路径表所规定的内容、步骤者，均要扣医疗质量分与奖励挂钩。

33附表三

34附表四

35四、效果评价我院实施“临床路径”管理，为的是使每个病种每例病人的诊断、治疗更趋严谨、规范，以达到因病施治，花最少的钱取得最好的疗效。

36经过实施一年的实践后，我们进行了总结，结果显示，实施“临床路径”的病种，医疗费用不同程度的下降了。

37对其中36个实施“临床路径”管理的所有病例2005年4-9月份平均总费用与2004年同期未实施“临床路径”管理的平均总费用相比较，其中26个病种较去年同期下降，有的甚至费用下降了30%以上。如腹腔镜胆囊切除术，由原来的9977元降至6461元，降幅达35.24%。急性脑梗塞由13043元，降至11876元，降幅为8.9%。

38之后,临床路径病种平均费用差别控制在5％左右，如胆石症。06年平均费用为6120元，较05年下降5.57％。07年1季度为5814元，较06年下降5.26%。再如，节结性甲状腺肿，6年年平均费用为4775元。07年1季度为4850元，上升1.57％。

39五、尚须改进的问题实施检查过程中发现了不少问题，如：诊断、检查该做的未做，不该做的超标准做，特别是用药方面较乱，用药的品种及用药时间未严格按规定使用，以致某些病种的费用超过规定，较实施前有所增加。

40下一步的工作要继续增强医师对“临床路径”管理的认识，再增加5-10个病种，加大检查考核力度，使“临床路径”管理顺利进行。

41谢谢！

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