抗菌药物的治疗性应用(张婴元)

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张婴元复旦大学华山医院抗生素研究所抗菌药物的治疗性应用

1感染病领域动向社区获得感染日益受到重视发病率高CAP每年11.6人次/1000人(美、加，1996)病死率高，高危人群(年龄两端、糖尿病等)中20－40％难治感染增多免疫缺陷、多重耐药、医院获得感染细菌耐药性日趋严重

2抗菌药分类β内酰胺类四环素类化学合成抗菌药青霉素类氯霉素类吡咯类抗真菌药头孢菌素类利福霉素类氟胞嘧啶单环类碳青霉烯类头霉素类多肽类万古霉素替考拉宁抗结核药部分品种甲硝唑磺胺药β内酰胺酶抑制剂多粘菌素类甲氧苄啶氨基糖苷类磷霉素呋喃类大环内酯类制霉菌素B喹诺酮类林可霉素类制霉菌素

3抗感染药应用基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物及药敏用药按患者病理、生理情况用药按药物体内、外药效和体内过程特点用药综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药

4抗菌药物的不合理应用非治疗用药适应证非预防用药适应证药物选用不当耐药金葡菌－第三代头孢菌素铜绿假单胞菌－氨苄西林肾功能减退－氨基糖苷类肝功能减退－红霉素酯化物

5抗菌药的不合理应用剂量用法不当头孢唑啉8g/日，哌拉西林6g/日两种氨基糖苷类合用，疗程过长给药方法：青霉素类一日一次无指征二联、三联、多联用药频繁换药、加药(种类、剂量)药物相互作用：哌拉西林、氨基糖苷类同瓶静滴口服药：空腹、进餐

6不合理用药后果不良反应发生率上升过敏反应严重者致命、肾衰过敏反应严重者致命、肾衰耳毒性(先天、后天)、二重感染耐药菌增多大肠埃希菌氟喹诺酮类R>50％，氨苄西林R80%金葡菌苯唑西林R>60％(上海地区细菌耐药监测，2003年)医疗费用大幅增长

7病原微生物需氧G+c需氧g-b金葡、表葡、其他凝固酶肠杆菌科非发酵菌阴性葡球、溶链、草绿链大肠埃希菌不动杆菌属肺炎链球菌、肠球菌属克雷伯菌属假单胞菌属需氧G+b变形杆菌属沙门、志贺嗜麦芽窄食单胞菌白喉杆菌阴沟、产气黄杆菌属其他棒状杆菌聚团肠杆菌嗜血杆菌属李斯德菌枸橼酸菌属军团菌属需氧g-c沙雷菌属卡他莫拉菌、淋球菌脑膜炎奈瑟球菌

8厌氧菌g+c消化球菌、消化链球菌g+b破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、难辨梭菌等(有芽胞)双歧杆菌、丙酸杆菌、真杆菌等(无芽胞)g-b脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌、梭杆菌真菌念珠菌属、隐球菌、曲霉、毛霉等组织胞浆菌、孢子丝菌、芽生菌、奴卡菌等其他病毒、支原体、衣原体、立克次体、卡氏肺孢菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(鸟、龟分枝杆菌)

9青霉素类青霉素溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染、急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎、蜂窝织炎等白喉、破伤风、气性坏疽、厌氧球菌等感染耐酶青霉素产酶葡萄球菌所致感染苯唑西林(oxacillin,p12)氯唑西林(cloxacillin)广谱青霉素类革兰阳性菌＋某些革兰阴性菌氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林

10广谱青霉素类氨苄西林（ampicillin）流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠球菌、某些大肠、奇异变形杆菌等敏感菌株所致呼吸道、胆道、尿路感染、化脑、败血症、心内膜炎等耐药菌增多、不耐酶、皮疹等过敏反应多见2.阿莫西林(amoxicillin)抗菌作用同氨苄西林口服吸收约90%,用于敏感菌所致呼吸、尿路等感染

11羧苄西林(carbenicillin)肠杆菌科+假单胞菌耐药菌多、剂量大、含钠量高4.哌拉西林(piperacillin)抗菌谱同羧苄西林，抗菌活性明显高于羧苄西林5.阿洛西林(azlocillin)肠杆菌科、对铜绿假单胞菌作用强6.美洛西林(mezlocillin)同阿洛西林，对肠杆菌科作用强广谱青霉素类

12注意事项无任何种给药途径用药前均需询问青霉素过敏史,并需先做皮试过敏性休克一旦发生,必需就地抢救高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反应的发生不可鞘内注射

13头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩cephalothin(1)头孢呋辛cefuroxime头孢噻肟cefotaxime头孢噻啶cephaloridine(2)头孢替安cefotiam头孢他啶ceftazidime头孢氨苄cephalexin(4)头孢克洛cefaclor头孢哌酮cefoperazone头孢唑啉cefazolin(5)头孢孟多cefamandole头孢曲松ceftriaxone头孢拉定cephradine(6)头孢西丁cefoxitin头孢唑肟ceftizoxime头孢美唑cefmetazole第四代头孢吡肟cefepime头孢匹罗cefpirome

14第一代头孢菌素特点对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强，仅对肠杆菌科少数细菌有效对β－内酰胺酶的稳定性较差具有不同程度肾毒性对血脑屏障穿透性差

15第一代头孢菌素品种比较抗菌作用头孢噻吩头孢唑啉强，头孢噻啶最强头孢氨苄头孢拉定较弱对β内酰胺酶的稳定性头孢拉定相对稳定，头孢噻啶最不稳定肾毒性头孢噻啶最高(已淘汰)头孢唑啉头孢噻吩头孢拉定头孢氨苄均较其明显为低临床应用轻症感染：口服头孢氨苄、头孢拉定重症感染：头孢唑啉、头孢噻吩

16第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性对g+c作用与第一代相仿或略低，对g-b作用强于第一代，差于第三代对β内酰胺酶稳定性增高肾毒性低部分品种可穿透进入炎症CSF中

17第二代头孢菌素品种比较抗菌作用头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性对β内酰胺酶稳定性头孢孟多相对不稳定，其他稳定血脑屏障穿透性头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，其次头孢西丁，头孢孟多低头孢呋辛可用于小儿化脑

18第三代头孢菌素特点对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大抗菌作用对革兰阳性菌作用差于第一、二代对广谱β内酰胺酶稳定，对超广谱酶(ESBLs)不稳定无肾毒性可渗入炎症CSF中

19第三代头孢菌素品种比较抗菌作用铜绿假单胞菌：头孢他啶、头孢哌酮，其他差肠杆菌科：头孢哌酮略差，其他均强酶稳定性：对广谱酶除头孢哌酮略差外均稳定蛋白结合率：头孢他啶17％，曲松83－96％，哌酮87－90％血浓度头孢曲松、哌酮高半衰期头孢曲松7－8h，其他1-2h排出头孢哌酮80％胆汁，曲松40％胆汁、头孢噻肟体内代谢头孢他啶、噻肟主要经肾排出

20第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌对染色体介导的BushI组AmpC酶稳定对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素对革兰阳性菌作用增强对细菌外膜通透性增加血半衰期约2h，主要经肾排出头孢吡肟、头孢匹罗用于重症革兰阴性杆菌感染、包括产AmpC酶者治疗青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积经验中

21口服头孢菌素类头孢克洛Cefaclor头孢丙烯Cefprozil头孢呋辛酯Cefuroximeaxetil头孢替安酯Ceftiamhexetil头孢他美酯Cefetametpivoxil头孢泊肟酯Cefpodoximeproxetil头孢克肟Cefixime头孢布坦Ceftibuten头孢地尼Cefdinir头孢地妥仑酯Cefditorenpivoxil

22第一代头孢菌素适应证甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等头孢唑啉常用于术后切口感染的预防

23第二代头孢菌素适应证治疗适应证同第一代头孢菌素头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致化脑的治疗头孢呋辛可用于术后切口感染的预防

24第三代头孢菌素肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染

25第四代头孢菌素同第三代头孢菌素，包括铜绿假单胞菌感染对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗

26需注意各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感染各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素过敏性休克史者

27氨曲南Aztreonam单环β内酰胺类对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用对广谱β内酰胺酶稳定可被ESBLs水解单剂0.5g，1.0gIVCmax58mg/L，28mg/L，尿排出68％，组织体液可达有效浓度治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效

28碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)商品名：泰能抗菌谱广，抗菌活性高，需氧g-b：肠杆菌科、非发酵菌，需氧g+c，厌氧菌、军团菌、李斯特菌等对β内酰胺酶，包括ESBLsAmpC酶高度稳定T1/21h肾去氢肽酶抑制剂cilastatin同步不良反应7.5%，胃肠道反应、皮疹、静脉炎、抽搐(0.5-2%)，原有CNS疾患，肾功减退者未减量者易发生用于多重耐药菌所致重症感染、复数菌感染、需氧+厌氧菌混合重症感染1-2g/日，严重2-4g/日，分2－4次缓慢静滴，不可用于CNS感染

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30碳青霉烯类2.美罗培南(Meropenem)，商品名：美平抗菌谱、抗菌活性与亚胺培南相仿，对g-b，尤其铜绿假单胞菌略强对需氧g+c略弱体内对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南，可用于CNS感染胃肠道反应少于亚胺培南，其他适应证同亚胺培南

31碳青霉烯类帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron)，商品名：克倍宁抗菌谱、抗菌活性同亚胺培南，铜绿假单胞菌体外抗菌作用略差于亚胺培南，倍他米隆减少该药在肾积聚胃肠道反应，抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南适应证同亚胺培南，可用于CNS感染注意:有中枢神经系统疾患者避免用肾功能减退者减量应用

32β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸Augmentin金葡、流感、卡他莫拉、大肠等肠杆菌科、厌氧菌、呼吸、尿路、皮肤软组织感染氨苄西林/舒巴坦Unasyn大肠等肠杆菌科、不动杆菌、流感、金葡、厌氧菌腹腔、盆腔、骨关节感染、呼吸、尿路感染(0.5/0.251.0/0.5)替卡西林/克拉维酸Timentin金葡、肠杆菌科、铜绿假单胞、不动杆菌、厌氧菌(3.0/0.2)头孢哌酮/舒巴坦Sulperazong-b，包括铜绿假单胞，不动杆菌、厌氧菌(1.0/0.5,0.5/0.5)哌拉西林/三唑巴坦g-b，包括铜绿假单胞，厌氧菌(4.0/0.5,3/0.375)

33氨基糖苷类杀菌剂对g-b具高度抗菌活性，对葡萄球菌具抗菌作用，对肺炎链球菌、溶链等作用差耳肾毒性革兰阴性杆菌严重感染、葡萄球菌等g+c感染，常为联合用药，不宜作为门急诊一线用药新霉素毒性大，只作局部用链霉素抗结核治疗联合用药，心内膜炎、布氏杆菌病联合用药(现少用)卡那霉素毒性大，耐药菌多，现少用以上药物对铜绿假单胞菌均无效

34氨基糖苷类庆大霉素Gentamicin细菌耐药严重，大肠46％，铜绿33％，克雷伯36％妥布霉素Tobramycin抗菌作用与庆大霉素相仿，基本呈交叉耐药奈替米星Netilmicin对g-b作用，包括铜绿假单胞较庆大、阿米卡星为差；对金葡菌作用相对较强，动物实验中耳肾毒性较低阿米卡星Amikacin抗菌活性高，宜作二线药异帕米星Isepamicin抗菌活性高，动物实验耳肾毒性较低对部分AMK某些MRSA可对其敏感

35注意事项监测耳肾毒性肾功能减退者避免用,有指征应用时减量用药,有条件者进行血药浓度监恻新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用，必需使用者需进行血药浓度监恻妊娠期避免用避免与肾毒性药物合用

36大环内酯类广谱抗微生物作用G+c肺球、溶链、葡球、肠球G+b白喉、破伤风等以上感染为青霉素替代选用药非典型病原：肺炎支原体、衣原体、军团菌厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌等肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高酯化物肝毒性，红霉素口服后胃肠道反应多见妊娠期、肝功能损害者避免用

37沿用大环内酯类新大环内酯类红霉素*克拉霉素clarithromycin白霉素*罗红霉素roxithromycin麦迪霉素地红霉素dirithromycin交沙霉素氟红霉素fluorithromycin螺旋霉素*阿奇霉素azithromycin乙酰螺旋霉素罗他霉素rokitamycin*米欧卡霉素miocamycin

38新大环内酯类与红霉素比较金葡溶链流感莫拉军团支原衣原鸟分枝杆菌鼠弓形虫T1/2ke消化道反应红霉素＋＋±＋＋＋＋－－1.4＋阿奇↓↓↑↑↑↑↑↑↑14－57↓克拉↑↑↑↑＝↑↑↑↑4.7↓罗红↓↓＝↓＝＝↑↑13↓

39单剂口服大环内酯类的主要药动学参数剂量(mg)Cmax(mg/L)Tmax(h)T1/2(h)AUC(mg/L.h)Bioavail(%)蛋白结合率(%)红5000.3-1.81.7-51.686.9716-4026-35克拉4002.22.73.7-4.4205042-50罗红3009.1-10.81.5-1.910-13116-13272-8573-96阿奇5000.42.5-2.635-483.43712-50地红5000.3433-440.8615-3015-30氟红5001.2-21-27.716.2罗他6001.90.623.7米欧卡6001.80.627.6

40不良反应(%)药物例数总发生数％消化神经过敏中停红49120.420.6*-0.65.9克拉343719.610.63.91.63罗红29174.13.10.50.61阿奇399512.09.620.60.7地红426333.120.07.62.82罗他15812.92.500.95-米欧卡121690.540.3800.150*例次

41新大环内酯类特点1.抗微生物作用范围扩大或增强流感杆菌－阿奇、肺球、溶链－克拉支原体、衣原体、分枝杆菌、弓形虫作用增强－克拉、阿奇2.对胃酸稳定、口服吸收↑罗红3.不良反应，主要胃肠道反应减少

42新大环内酯类临床适应证1.院外获得的上、下呼吸道感染由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生物所致者2.皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌3.泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等4.免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等5.其他：空肠弯曲菌肠炎，莱姆病(Lymedis)

43林可霉素类林可霉素(洁霉素)Lincomycin克林霉素(氯洁霉素)Clindamycin金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌骨浓度较高，可达血浓度0.3-2倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厌氧菌感染(常为联合用药)克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服吸收完全不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药，不可静注林可2g至少稀释于250ml，克林600mg至少100ml)

44四环素类四环素、土霉素、金霉素、去甲金霉素多西环素、甲烯土霉素、米诺环素常见病原菌对其耐药率高、生物利用度低(口服)不良反应多见(骨骼、齿、肝、肾等)适用于支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热8岁以下小儿、孕妇、乳妇避免用

45氯霉素伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎、脑脓肿等不宜用于轻症感染，不可作为预防用药应用中随访周围血象

46万古霉素、去甲万古霉素对葡萄球菌(MRSA等)、肠球菌、链球菌等G+c高度抗菌活性，包括耐药菌MRST1/24-8h，主要自肾排出24h80-90%血药浓度峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致严重肺部感染、心内膜炎、败血症等，不良反应、肾、耳毒性、皮疹等万古1-2g/日，去甲万古0.8-1.6g/日，分2次缓慢静滴

47注意事项严格掌握适应症，一般不宜作为预防用药不宜常规作为粒细胞减少发热经验治疗不宜作为局部用药有肾、耳毒性疗程中严密观察新生儿、孕妇、肾功能减退者避免应用，有指征时TDM下应用

48磷霉素Fosfomycin全化学合成，结构简单，分子小广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率>90%，绿脓79％，奇异变形77％，其他变形52％体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹)磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道感染磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂3g用于单纯下尿感磷霉素钠盐：可用于中、重症感染4-12g/日，严重16g/日

49喹诺酮类萘啶酸、吡哌酸对g-b具抗菌活性，吡哌酸对铜绿假单胞菌亦有作用萘啶酸不良反应多见诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星对g-b抗菌作用强，对葡萄球菌具一定作用，对肺炎链球菌、溶血性链球菌、肠球菌作用差，对厌氧菌作用差。半衰期相对较长3-11h，组织体液药物浓度常高于血浓度用于g-b所致尿路感染、前列腺炎、下呼吸道感染、沙门菌、志贺菌感染、腹腔、胆道感染、g-b所致皮软感染、骨髓炎等

50对肺炎链球菌活性增高，对厌氧菌作用增强左氧氟沙星、加替沙星、司氟沙星、托氟沙星对肺炎链球菌、厌氧菌作用强莫西沙星、吉米沙星可用于社区获得性肺炎氟喹诺酮类严重不良反应：软骨损害不用于未成年人及孕妇、乳妇、CNS抽搐、幻觉等(肾功减退、原有CNS疾患)，光毒性。肝毒性、QTc间期延长、尿毒溶血综合征

51治疗厌氧菌感染药甲硝唑(灭滴灵)metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑)tinidazole林可霉素类：Clindamycin,Lincomycin头孢西丁cefoxitin氯霉素、碳青霉烯类

52治疗真菌感染药两性霉素BamphotericinB去氧胆酸盐及脂质复合物酮康唑ketoconazole咪康唑miconazole口服及静滴伊曲康唑itraconazole口服及注射，曲霉氟康唑fluconazole口服吸收完全，透过血脑屏障伏立康唑voriconazole侵袭性曲霉病氟胞嘧啶fluorocytosine口服及静滴制霉菌素nystatin消化道真菌感染、阴道真菌感染灰黄霉素griseofulven浅部真菌病(癣)棘白菌素类caspofungin侵袭性曲霉病

53抗菌药联合作用协同作用繁殖期杀菌剂＋静止期杀菌剂(青、头孢)(氨基糖苷类)2.延缓耐药性产生利福平＋INH，两性B＋氟胞嘧啶(FC)3.扩大抗菌谱需氧革兰阴性菌＋厌氧菌混合感染

54联合用药适应证病因不明严重感染(粒细胞缺乏发热等)单一抗菌药不能控制的严重混合感染单一抗菌药不能有效控制的心内膜炎或败血症肠球菌心内膜炎－氨苄+庆大绿脓杆菌败血症－哌拉西林+庆大4.需长期用药有产生耐药可能者INH+利福平，两性B＋FC

55抗菌药物联合具有明显协同作用的联合青霉素类头孢菌素类｝联合氨基糖苷类其他β内酰胺类

56抗菌药局部应用皮肤、粘膜局部用药尽量避免无效、可致过敏，耐药治疗剂量下大多体腔内可达有效药物浓度局部用药需具备条件刺激性小，局部组织可耐受不易吸收，避免毒性反应发生杀菌力强，不易出现耐药菌株

57抗菌药局部应用局部用药新霉素溶液、软膏、杆菌肽软膏吡咯类抗真菌药外用(克霉唑、咪康唑)磺胺醋酰钠(15－30％)滴眼磺胺嘧啶银(1%冷霜)、醋磺胺米隆(10％悬液)鞘内、脑室内注射给药气雾吸入、膀胱保留冲洗、脓腔内注入青霉素类等避免局部应用

58THANKYOUSUCCESS2022/10/1959可编辑