警惕漏诊原醛症PPT课件

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警惕漏诊原发性醛固酮增多症郑州大学第一附属医院黄振文1.

1原醛症流行病学原发性醛固酮增多症(原醛症),以前认为是一种少见病，教科书患病率在高血压人群中为0.5%~2%.但近年原醛症已成为最常见的继发性高血压,报道其患病率在高血压人群中已占8%~20%2.

28.5%(17/199例,Gordon,eta1.1994)9.2%(43/465例,Lim,etal.2000)9.5%(29/305例,Fardella,etal.2000)18%(63/350例,Loh,etal,2000)20%(StowasserM.2001)美国Mayo门诊近5年原醛症较前增加10倍3.

3醛固酮过多心肌纤维化钾镁丢失儿茶酚胺强化压力感受器敏感性↓血管纤维化↑血管反应性↑水钠潴留脑视丘海马心律失常心脏收缩/舒张功能↓左室肥厚心力衰竭高血压充血4.

4原醛症心血管并发症高达14%~35%；蛋白尿也多于原发性高血压Nishimura等报道:34%心血管并发症24.1%有蛋白尿6.9%肾功能不全15.5%发生脑卒中5.

5重视原醛症的重要性大部分原醛症可手术获得治疗中国1亿多高血压，若1%~10%是原醛症，则应有100~1000万原醛症病人这样多病人,如早期诊断和及时正确治疗,将大大减少心、脑、肾损害和医疗经费6.

6但实际上我们并未见到如此多的病人,其原因何在?原醛症在中国的患病率究竟是多少,目前尚不知晓临床上不少病人长期误诊,按原发性高血压经多种降压药物效果不好，而最后确诊为原醛症7.

7原醛症定义原醛症是一个综合征，表现为：高血压、血浆与尿中醛固酮增高、低肾素分型:①单侧肾上腺醛固酮腺瘤(ADA):肾上腺皮质球状带腺瘤②双侧原发性醛固酮增多症(IHA):肾上腺皮质球状带弥漫性或局灶性增生过去ADA占70%~80%,IHA只占20%~30%,由于生化检查进步,现在IHA反而占多数8.

8临床诊断线索过去除非高血压并低血钾,才会进行原醛方面的检查。因此,似乎发病率很低。现在认为高血压伴下列情况都要进行原醛症检查:自发性低血钾一般剂量利尿剂引起中-重度低血钾补钾或用保钾利尿剂,仍难维持正常血钾顽固性高血压家族有原醛症9.

9原醛症的筛选以前认为原醛症少见,近年改良筛选方法(ARR)发现原醛症不少见，约占10%以上。ARR=血浆醛固酮(Ald)/血浆肾素(PRA)血Ald正常值:1~16ng/dl(10~160pmol/l)血PRA正常值:1~2.5ng/(mL•h)ARR正常值:4~5>20即疑为原醛症10.

10顽固性高血压病人都应进行ARR检测——流程图顽固性高血压,血钾正常或低血钾随意检查ARRARR<1000和Ald>1000(EHT)或ARR>1000和Ald<500pmol/l(LRHT)无需进一步检查ARR>1000和Ald>500(生化PA)停止药物治疗2周，重复ARR肾上腺CT扫描单侧肾上腺肿块：瘤切除或安体舒通正常或双侧肾上腺增生治疗:安体舒通等OPIE等(2000)建议11.

11诊断:ARR筛选注意事项ARR测定比较简便,无需事先给钠负荷,但要矫正低钾;停用利尿剂、ACEI、阻滞剂2周;停用安替舒通4周最近有人建议开博通试验,做完ARR后,再口服开博通25mg,急性抑制RAS,如ARR进一步增加,更提示有原醛症12.

12诊断:原醛发生率与高血压病期有关高血压Ⅰ期原醛发生率2.0%Ⅱ期8.0%Ⅲ期13.2%难治性高血压20%(MossolG.Hypertension,2003,42:161)我国使用ARR(Ald/PRA比率)的实验室还不多,漏诊的原醛病人肯定不少13.

13HIRAMATSU等(1981)首次以ARR筛选PA，从348例EH病人中发现9名PA腺瘤病人，敏感性100%，特异性100%YOUNG等(1997):ARR的特异性88%MANTERO等(1999):评估ARR诊断PA敏感性100%，特异性91%LIM等(2000)评估ARR的诊断敏感性93%14.

14诊断:结合临床的重要性腺瘤(ADA)病人与增生(IHA)病人相比：血压较高常发作低血钾血、尿醛固酮较高(血Ald>25ng/dl尿Ald>30g/24h)年龄较轻(<50岁)但这些条件都非绝对，长期随访很重要。15.

15诊断:低血钾的可靠性其实原醛症低血钾并不常见(仅15%)，而且都是较重病人。因此用血钾来评价漏诊必定很多。不少病人用多种降压药效果差。有些低血钾医生都归咎于利尿剂，没有认真追究或因条件有限，不能开展ARR测定，延误病情。原醛引起长期顽固性高血压,多合并脑中风、心衰、导致病人死亡16.

16诊断:血钾与24h尿钾比值肾功能正常情况下:若血钾<3.5mmol/L尿钾>30mmol/L/24h则具有诊断意义17.

17诊断:CT的可靠性阳性率仅50%,切勿过分依赖CTCT主要问题是:腺瘤很小(<1cm),CT看不见结节性增殖,可误诊为单侧肿块腺瘤无功能,属于顿挫型原醛Young报告腺瘤病人,CT表现36%为正常所见，或仅为单侧肾上腺增生Hypcrtension,2003,42:161。YoungWF.Endoerindogy,2003,114(6):220818.

18诊断:导管肾上腺静脉血测定导管肾上腺静脉血Ald测定:一侧较对侧高10倍,是诊断ADA金标准两侧均高,且两侧一样,IHA可能可能大插管操作难度大成功率低,易破裂19.

19鉴别诊断原醛症:醛固酮↑,肾素受抑制而↓,AII正常需排除其他原因的低肾素性高血压20.

20醛固酮增多症(原发性)Liddle’ssyndrome糖皮质激素治疗引起的醛固酮增多症(GRA)上皮钠通道活力↑假性盐皮质激素过多综合征(AME)?低肾素原发性高血压鉴别诊断:低肾素型高血压低肾素高血压多由于上皮钠通道(ENaCs)增强所致,一般降压药无效,而抗醛固酮制剂疗效好Pratt(2000)报道21.

21图1.肾集合管细胞管腔侧的上皮钠通道醛固酮与低肾素型高血压22.

22图2.醛固酮结合于受体，促进基因转录，增加内皮钠通道的数量醛固酮与低肾素型高血压23.

23ENaC活性与疾病诊断ENaC活性增加的机制原发性醛固酮增多症(腺瘤或者双侧肾上腺皮质增生)高水平的醛固酮增加蛋白的转录,导致细胞的内皮钠通道(ENaCs)数量增加Liddle’s综合征细胞表面EnaCs的消除机制有缺陷,导致EnaCs数量增加糖皮质激素治疗引起的醛固酮增多症由促肾上腺皮质激素刺激的基因表达引起醛固酮分泌增加24.

24ENaC活性与疾病诊断ENaC活性增加的机制假性盐皮质激素过多综合征11-羟固醇脱氢酶缺陷导致盐皮质激素受体附近皮质醇增高,后者结合于受体,导致通道数量增加低肾素原发性高血压可能多种病因,都不很清楚,但间接证据表明EnaC功能增强可能起很大作用25.

25钠负荷试验用于鉴别诊断高钠(静脉)负荷后：原发性醛固酮增高:PRA受抑制;而Ald仍高原发性高肾素性高血压或肾血管狭窄高血压PRA、Ald均受抑制26.

26原醛症治疗单侧醛固酮瘤(ADA)手术切除首选:术前螺内酯400mg/d6周但内科治疗亦有效:包括螺内酯、氨苯喋啶、其他降压药一组ADA经内科治疗，DBP从106mmHg降为79mmHg，血钾从3.0mmol/L增至4.3mmol/L。随访无心梗、脑中风、心衰、肾衰，无腺瘤恶变，24例中仅5例CT示腺瘤增大。证明即使是ADA，内科治疗也是选择之—27.

27原醛症治疗双侧肾上腺皮质增生(IHA)内科治疗首选低钠饮食(<80mmol/d)螺内酯:起始400mg/d血压控制后,降至维持量50mg/d依普利酮:选择性,对雄性素受体、黄体酮受体的结合力极低(0.1%),副作用小阿米洛利:40mg/d28.

28ACEI:阻断IHA的内源性RAS活性,具有降低血Ald、降低血压、纠正低血钾等作用螺内酯、依普利酮加ACEI(ARB):效果好螺内酯、依普利酮加氢氯塞嗪:效果更明显其它降压药:钙拮抗剂均可应用手术治疗:严重病例，部分肾上腺皮质切除29.

29总结顽固性高血压:3种以上降压药(其中必须有利尿剂)仍不能控制,应排除继发性高血压慢性肾疾病和睡眠呼吸暂停是常见原因.但原醛症占20%~22%:有一些Ald正常高值并低肾素;另有用ACEI/ARB后本应出现高肾素,但仍为低肾素;均属此列,占顽固性高血压75%此类病人3种降压药再加螺内酯效果显著30.

30总结我们已具备早期诊断原醛症的条件:放免法测定Ald/PRACT检查已很普及关键是:对低钾倾向、或血钾正常而顽固高血压,应警惕原醛,减少漏诊31.

31谢谢32.