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1跟骨的临床应用解剖及跟骨骨折的治疗王 序 全第三军医大学西南医院骨科全军矫形外科中心
12跟骨正常解剖
23楔骨趾骨跖骨骰骨跟骨舟骨距骨趾
34载距突屈趾长肌腱沟籽骨腓骨长肌腱沟跟骨内、外侧结节
45结节部体部前突部
56外侧面背面后面前面跟距中关节面跟距前关节面跗窦底跟骨沟载距突跟骰关节面前突跟腱附着点
67Bohler’s角20-40º
78Gissane’s角跟距关节前后关节面之间的夹角正常范围125º-145º
89Peries角：跟骨轴位角跟骨内、外面作切线，在后相之交角正常为15°-17°跟骨骨折后，如横径加宽，此角增大。
910跟骨周围结构
1011跟骨外侧肌腱腓骨肌下支持带跟腓韧带跟骨外侧韧带
1112跟骨内侧肌腱趾长屈肌位于载距突内侧骨面母长屈肌紧贴载距突下方跟骨内侧韧带
1213跟骨外侧神经腓肠神经在跟骨外侧分1～3支与小隐静脉伴行距外踝尖后方1.2cm，下方1.5cm
1314跟骨的血供血供
1415跟骨周围血管胫前动脉：跟骨中央和足背大部分皮肤胫后动脉：跟骨前下部和足底前2/3皮肤腓动脉：跟骨后上部和足跟部皮肤
1516皮肤血供与手术切口
1617跟骨的解剖特征 与跟骨骨折
1718跟骨的力学薄弱点骨形态和骨结构变化之处软组织附着的边缘
1819
1920跟骨骨折载距突多保持完整A
2021跟骨骨折中跟骨结节多保持完整骨密度高跟腱与跖筋膜的保护
2122瞬间强大暴力可引起单纯后关节面压缩骨折
2223跟骰关节损伤情况
2324损伤机理牵拉力：腓肠肌强烈收缩，跟腱牵拉附着的跟骨结节产生撕脱性骨折（结节横形骨折或鸟嘴形骨折）垂直压缩力：引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或上部横形塌陷骨折剪式力：足跟内翻位着地，载距突和后关节面的内侧部受距骨向下压缩力时，可将跟骨劈裂成为前内侧和后外侧两骨折片足跟外翻位着地，距骨外侧骨突向下插入跗窦底部，跟骨呈内侧和后外侧两骨折片，形成自跗窦底部垂直向下的原发性骨折线跟骨骨折
2425骨折分类–Essex-lopresti分型不波及跟距关节的骨折跟骨结节纵行骨折跟骨结节横行骨折载距突骨折跟骨前突骨折接近跟距关节的骨折波及跟距关节的骨折外侧跟距关节塌陷骨折全部跟距关节塌陷骨折跟骨骨折
2526骨折分类–Sanders氏分型Ⅰ型：为所有无移位的关节内骨折。Ⅱ型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三个亚型。Ⅲ型：后关节面出现二根骨折线，分AB、BC及AC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折段。Ⅳ型：包括那些严重的粉碎性骨折，后关节面出现四个骨折块。跟骨骨折
26SandersI型无移位的关节内骨折
27IIA型IIB型
28IIC型
29IIIAB型IIIAC型
30IV型
3132Sanders氏分型意义SandersⅠ型：不需手术治疗。SandersⅡ、Ⅲ及Ⅳ型：常需采取外科手术复位治疗，对严重凹陷骨折区必要时还需辅植骨
3233跟骨骨折的主要形态学改变跟骨长度（轴长和水平长） 缩短宽度 增加高度（距底距、骰底距、舟底距）降低跟骨轴 侧向成角Böhler‘s角 缩小、消失或反角Gissane‘s角 缩小.少数增大距骨倾斜角 缩小和消失距下关节 不平整腓骨长短肌腱受卡压跟骨粗隆部外翻位
3334骨折外膨及外侧移位载距突内侧结节外侧结节跟骰关节
3435影像学变化侧位片检查骨折及其移位情况跟隆结节角的改变关节面完整性轴位片纵向长度缩短横向宽度增加后关节面骨折移位情况跟骨粗隆部成角程度普通X线检查CT检查对跟骨骨折严重程度作准确判断检出普通X线片难以发现的分离小骨片
3536跟骨体部压缩骨折程度轻度—Bohler’s角减少，骨折线未进入关节面；中度—Bohler’s角减少，部分跟距关节面塌陷；重度—Bohler’s角明显减少或消失，甚至为负数，跟距关节面严重粉碎塌陷。Bohler’s角减少
3637跟骨关节内骨折Gissane’s角增大
3738冠状面检查从后跟部扫描至舟状骨CTScan
3839冠状面检查跟距关节面跟骨高度跗窦底及载距突的改变
3940横轴面检查从足底扫描至距骨CTScan
4041横轴面检查跟骰关节及跟骨宽度变化对后关节面显示不佳。
4142跟骨骨折的治疗
4243跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤治疗难、预后差和致残率高分类、治疗方法选择、手术技术和固定方法等未得到统一治疗目的：重新塑型－－高度、宽度恢复关节灵活性－－恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系（Böhler角、Gissane角、Perie角）
43THANKYOUSUCCESS2022/10/1944可编辑
4445跟骨骨折的主要治疗方法主要治疗方法非手术（保守与手法）撬拨骨外固定手术复位（常规ORIF与微创）距下关节融合选择顺序手法、撬拨、手术复位和距下关节融合
4546跟骨骨折不复位可发生的问题距下关节、跟骰关节的关节炎或融合腓骨肌腱撞击征、跟腓撞击征增宽的跟部伴有穿鞋困难踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激踝关节的背屈活动度减少跟骨外翻、平足，少数内翻肢体长度不均衡跟骨短缩、跟腱止点上移导致三头肌力臂减小
4647跟骨骨折治疗的历史第一阶段：主张非手术治疗1908年Cotton和Wilson跟骨骨折切开复位是禁忌McLaughlin“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”治疗方法 在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击跟骨的外侧壁再压紧骨折1920年Cotton和Wilson放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。非手术－手术－非手术－手术
4748手术治疗存在技术上的问题麻醉效果不好X摄片和透视未很好的发展缺少抗生素缺乏对内固定原理的充分了解手术并发症多甚至需截肢当时非手术方法占优势的主要原因
4849第二阶段：主张手术治疗1931年首先Böhler倡导切开复位治疗跟骨骨折1943年Aallie支持跟骨骨折愈合后的距下关节融合1948年Palmmer报告了新鲜关节内跟骨骨折手术。足外侧Kocher’s切口，骨折复位后植骨抬高骨折块，疗效好第三阶段：主张非手术治疗1960年至1970年期间，多数医生主张非手术治疗
4950第四阶段：主张手术治疗过去的20年，有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视、优良的内固定材料研制，使手术治疗跟骨骨折获得良好的效果。手术治疗再次流行。尽管提高了跟骨关节内移位骨折的疗效，但治疗仍存在挑战和困难
5051非手术方法的主要指证移位不明显的跟骨骨折（≤1mm）SandersI型后关节面仍相连于粗隆骨折块上的舌型骨折软组织损伤严重或严重的开放性骨折威胁生命的严重损伤患有严重的周围血管疾病或内科疾病
5152保守疗法穿靴状支具保持足中立屈曲位弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿肿胀消退后去除支具开始活动操练非负重操练6～8周后开始负重
5253保守疗法的并发症撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛和不稳定距下关节或跟骰关节创伤性关节炎后足力线异常致穿鞋或步态的改变后关节面塌陷引起足外翻，而跟骨轴常为内翻胫后神经炎和腓肠神经炎
5354不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征前突骨折：有疼痛性骨不连接者可切除跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离≥1cm鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连跟骨体骨折：较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形跟骨体外侧壁剪切骨折块切开复位内固定的手术指证
5455切开复位内固定的手术指证涉及距下关节跟骨骨折的手术指征距下关节不平整，骨折移位≥1mm跟骰关节、距下关节或后关节脱位或半脱位跟骨外膨明显跟骨轴线内外翻：成角≥15o跟骨倾斜角外翻>10°or内翻>5°Zwipp.Injury,2004,35:46-54
5556患有下肢周围缺血性疾病局部皮肤和软组织条件差，或有感染患有神经疾病肢体感觉消失者高龄患者不能或不愿意配合手术和术后治疗者跟骨手术的禁忌征
5657开放性占所有跟骨骨折的5％，应该急诊手术GustiloⅠ和部分Ⅱ骨折：内侧创口愈合后，经外侧切口进行手术复位固定GustiloⅢB骨折：游离组织移植骨筋膜室综合症共有九个筋膜室局部肿胀3～7天加压敷料包扎间隙性充气脚踏加压（脚泵）张力性水泡愈合后再手术“皮肤皱褶征”阳性再手术手术时机
5758“皮肤皱褶征”阳性对踝关节作背屈和外翻动作时踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱折
5859手术要点复位顺序：跟骨的长度、高度--后关节面和距下关节--Bohler角和Gissane角--跟骰关节-跟骨宽度固定的关键点：跟骨粗隆、载距突、跟骨前部或骰骨植骨：多数不植骨，很少需植骨分层缝合：皮下和皮肤引流并加压包扎
5960充分牵引跟骨结节的重要性ABCABC载距突是固定后关节面最可靠的支点A,B,C三个基本固定点载距突
6061外侧切口绝大部分应用此切口，尤其适应于“Burstfractures"和距下关节粉碎性骨折内侧切口单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关节的破裂载距突有移位的骨折内、外侧切口联合应用跟骨骨折的手术切口选择
6162手术方法和步骤
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7475跟骨结节骨折块的复位--纠正跟骨长度的关键向下、向后牵拉粗隆骨折块
7576跟骨宽度复位抬起跟骨的丘部向内推压外膨的跟骨外侧壁
7677跟骨高度复位向下向后牵拉粗隆骨折块和向上抬起跟骨后关节面
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8283ABC三点固定原则
8384注意螺钉长度，勿损伤内侧结构
8485术后的康复术后6周～8周部分负重或用前足负重术后2.5～3月骨折愈合，完全负重
8586休息啦
86THANKYOUSUCCESS2022/10/1987可编辑
