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血尿的诊断与 鉴别诊断潍坊市寒亭区人民医院泌尿外科刘世会1.
1肉眼血尿：肉眼能见到血色者称为肉眼血尿。1000ml尿中含有1ml血液。镜下血尿：借助于显微镜见到尿液中含红细胞。定义与分类2.
2肉眼血尿出血量估计尿内0.1%血液，混浊或微带血色，24小时出血量为1~2ml。尿内0.5~1%血液，明显血色，24小时出血量约为10~15ml。尿内混入5%血液，重度血色，24小时出血量约为100ml。尿内混入10%血液、血块，24小时出血量大于200ml。3.
3呈粉色：至少含1ml血液/L尿液呈红色：2ml/L尿液血尿颜色的变化4.
4镜下血尿诊断标准一般认为新鲜尿离心后(10ml尿以1500转速5min)尿沉渣每高倍镜视野红细胞≥3个即有病理意义。或细胞计数盘计数红细胞>8000个/ml。5.
5血尿产生的机制肾小球性血尿：尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤尿红细胞在流经肾小管时受到尿PH、管腔内渗透压及代谢物质等化学因素的影响而发生大小形态的改变。6.
6血尿产生的机制非肾小球性血尿：肾脏/尿路血管的破裂，血液直接进入尿液。7.
7肾脏实质性疾病肾小球疾病:原发、继发、遗传肾小管疾病，血管疾病肾实质性肿瘤损伤及其他尿路疾病肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌尿系临近器官疾病血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎血尿的病因约98%由泌尿系本身疾病引起，仅2%由全身或泌尿系临近器官病变所致。8.
8血尿的诊断思路定性诊断：真性血尿、假性血尿及颜色尿。定位诊断：尿三杯实验病因诊断9.
9血尿假性血尿非肾小球性血尿肾小球性血尿原发性肾小球疾病遗传性肾小球疾病结石损伤真性血尿继发性肾小球疾病感染肿瘤其他10.
10区分真假血尿尿标本离心沉渣显示红色上清显示红色血尿干化学试纸法(-)色素或食物(+)血红蛋白尿肌红蛋白尿11.
11判断出血的部位及确定病变性质①根据尿红细胞形态来判断肾小球性血尿：红细胞形态畸形非肾小球性血尿：红细胞形态正常②据出血特点的不同进行分析尿中混有血凝块、血丝提示非肾小球性出血尿沉渣中有红细胞管型提示肾实质出血12.
12尿红细胞形态诊断标准肾小球性血尿：尿中畸形RBC>80%。非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一，且畸形RBC<20%。混合性血尿：尿中20%<畸形RBC<80%13.
13尿三杯试验1．初始血尿：病变多在尿道。 2．终末血尿：病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 3．全程血尿：出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。14.
1415.
15尿联苯胺试验尿色（上清）尿沉渣（红细胞）血清颜色血尿+清亮+清亮血红蛋白尿+红色—红色肌红蛋白尿+红棕色—清亮16.
16原发性继发性遗传性急性肾小球肾炎糖尿病肾病Alport综合征急进性肾小球肾炎狼疮性肾炎薄基底膜肾病等慢性肾小球肾炎紫癜性肾炎隐匿性肾小球肾炎药物引起的肾小球疾病IgA肾病病毒伴发的肾小球损害等17.
17肾实质病变肾外因素肾肿瘤：肾癌、错构瘤。肿瘤：肾盂、输尿管、膀胱、尿道。血管异常：胡桃夹现象、动静脉畸形前列腺增生。代谢异常：高尿钙、高尿酸血症感染：膀胱炎/尿道炎/前列腺炎。家族性遗产性：肾囊性病变、海绵肾出凝血异常感染：急慢性肾盂肾炎、结核等外伤肾乳头坏死。放射治疗留置尿管药物：肝素等。18.
18区分肾小球性血尿与 非肾小球性血尿肾小球性非肾小球性颜色红色/褐色红色/粉色血凝块无有蛋白>500mg/d<300mg/d红细胞畸形均一形红细胞管型可能+无19.
19重要的血尿合并症状分析1.无痛性血尿：为泌尿系肿瘤的特点。常呈间歇性，可自身消失。肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾也可引起。2.血尿并肾绞痛：是肾输尿管结石特征。肾肿瘤出血多形成血凝块也可引起肾绞痛，应注意疼痛与血尿的先后关系。20.
20重要的血尿合并症状分析3.血尿并膀胱刺激症状：以急性膀胱炎最多见。如出现高热、寒战、呕吐等全身症状,应考虑急性肾盂肾炎。病程较长，一般抗生素治疗无效时应考虑肾结核。膀胱颈部肿瘤合并感染、出血性膀胱炎、放射性膀胱炎也可出现类似症状。21.
214.血尿并下尿路梗阻症状：病变多在前列腺或膀胱。常见原因有BPH、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈部或尿道肿瘤。5.血尿并腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾结核、巨大肾积水、肾损伤出血、肾囊肿、肾下垂等；双侧上腹部肿块常为多囊肾。下腹部肿块应考虑尿潴留或膀胱、盆腔肿瘤。重要的血尿合并症状分析22.
226.血尿与年龄、性别的关系：新生儿血尿少见，主要见于肾静脉栓塞。儿童血尿以肾小球肾炎最常见，肾母细胞瘤、先天性畸形也可发生血尿。40岁以下成人女性以尿路感染多见，男性以结石、前列腺炎、结核、尿道炎及外伤多见。40岁以上成人发生血尿则以肿瘤，BPH及感染多见。重要的血尿合并症状分析23.
237.血尿并水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多表明血尿原因为肾实质疾患或血液疾患。如肾小球肾炎、局灶性肾炎、IgA肾病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。重要的血尿合并症状分析24.
248.运动性血尿：是指与运动有直接关系而找不到肯定原因的血尿。其特点为：运动后突然出现血尿，其程度与运动量呈一致关系，不伴有其他症状和体征，生化及X线检查正常，运动后1~3天消失。重要的血尿合并症状分析肾下垂、尿路结石等在运动后可出现血尿，应与其鉴别。25.
25“胡桃夹子”现象(nutcrackerphenomenon)青少年多见，非肾性血尿。左肾静脉压迫综合症，受压后血液回流受阻，肾内或肾周围的血管曲张，出现血尿、蛋白尿。女性较多见，有腹痛和血尿，男性患者可出现左侧精索静脉曲张。86%的患儿青春期后可缓解。26.
26左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角，通常此夹角为45-60度，被肠系膜脂肪、淋巴结等填充。27.
27血尿诊断过程中的注意事项28.
28小便颜色的改变不一定是血尿黄色至红色或红棕色：黄连素、大黄、氯喹、呋喃妥因、氯丙嗪、奋乃静、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、利福平等。蓝绿色：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。黑褐色：左旋多巴、甲基多巴、奎宁等。属于正常现象，不影响继续用药。进食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。29.
29血尿诊断总体思路血尿时应首先除外外科性血尿包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等在除外外科性血尿的基础上，进一步检查内科性血尿的原因30.
30谢谢31.
