脑出血指南课件

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2014中国急性脑出血诊治指南解读刘丽萍首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心NCU

1NEnglJMed2001;344(19):1450–146025%35-40%10-15%5%5-10%

23中国和西方住院卒中疾病构成脑出血是西方人的3倍Stroke,2011.42(12):p.3651-4.CNSNeurosciTher,2012.18(9):p.773-80.

3缺血与出血预后不同

4院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。院前处理中华神经科杂志2015;4vol(48)

5脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。推荐意见：（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。诊断与评估

6出血针对性治疗控制血肿扩大止血药物血压管理7

7抑制血肿扩大的治疗措施止血活化凝血因子VII(rFVIIa)临床试验：FAST其他止血药物止血环酸（英国，进行中）降压INTERACTATTACHICD-ADAPT8

82.0hoursafteronset6.5hoursafteronset抑制血肿扩大是治疗靶点

9HELP-ICH研究：造影剂外渗（点样征）预测脑出血血肿扩大和预后不良Stroke.201142:3441-3446

10临床注册：“点征阳性”的止血干预研究

11（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spotsign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。中华神经科杂志2015;4vol(48)

12脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。脑出血的治疗内科治疗（一）血压管理（二）血糖管理（三）药物治疗（四）病因治疗（五）其他（六）并发症治疗外科治疗（一）脑实质出血（二）脑室出血（三）脑积水中华神经科杂志2015;4vol(48)

132009年——重新开始卒中急性期80％患者血压超过140/90mmHg，对于急性卒中指南不推荐常规降低血压治疗。从2003-2009年为止，已经进行了多项急性卒中降压的研究，尽管大多数是小规模和实验室终点的研究，但是至少有人相信急性期降压没有想像中的坏处，相反可能会有好处。

142009年发表急性期卒中血压控制的CHHIPS试验，研究选用发病12h内的出血或缺血性卒中，当收缩压（SBP）>160mmHg给予降压治疗。发现拉贝诺尔和赖诺普利在卒中急性期有效降低血压，不增加严重不良事件。使用拉贝诺尔和赖诺普利在卒中早期降低血压似乎可以降低死亡率，降低致残。但是样本量小，需在大样本中进一步证实。

152011年——苦涩的证据长期降压治疗是减少卒中发生或复发风险的重要途径。然而，卒中急性期是否需要降压治疗尚有很大争议！坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入组基线平均血压是171/90mmHg。治疗7天，相比安慰剂组平均血压152/84mmHg，坎地沙坦治疗组血压显著平均降至147/82mmHg(P<0.001)。6个月时坎地沙坦治疗组的功能结局不如安慰剂组，但差异无统计学意义。研究提示对于血压升高的急性卒中患者，没有显示使用坎地沙坦（ARB）降压治疗的指征，相反证据显示其有害作用。

16INTERACT2研究方案概要来自INTERACT1由CT/MRI证实为急性自发性脑出血发病6小时内收缩压：150-220mmHg无治疗禁忌证住院的患者体征、NIHSS、GCS和BP超过7天以上强化降压组SBP<140mmHg标准降压对照组指南SBP<180mmHgR17用改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果2800例样本量得到90%统计效能，结果中绝对下降7%（相对14%）(标准降压对照组与强化降压组比较：50%vs.43%)AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.ArimaH,etal.Hypertension.2010;56(5):852-858.标准治疗方案：由医生选择当地获得的降压药物进行静脉给药(IV)

17INTERACTII主要结局在可以确定主要转归的2794名参与者中，1412名接受指南建议治疗的参与者中有785名（55.6%）发生了主要转归事件，相比之下，1382名接受强化治疗参与者中有719名（52.0%）发生了主要转归事件[强化治疗组比值比为0.87，95%可信区间（CI）0.75～1.01，P＝0.06]。两组死亡率为无差异。52.0%55.6%比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)P=0.06(N=1399)(N=1430)主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)有序分析显示强化治疗组改良兰金量表得分显著降低（较严重残疾的比值比0.87，95%CI 0.77～1.00，P＝0.04）。18.8%16.6%19.0%8.0%0123456强化降压组严重残疾死亡残疾但尚可能独立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%标准降压对照组关键次要临床终点mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移比值比=0.87(95%可信区间：0.77-1.00);P=0.04AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.

18INTERACTII研究脑出血急性期的强化降压治疗试验开放的盲法终点随机对照试验纳入来自21个国家144家医院的2839例在发作6小时内且SBP升至150-220mmHg区间的脑出血患者随机分为强化降压组（目标SBP＜140mmHg，治疗的下限为130mmHg）和指南推荐“标准”降压组（目标SBP＜180mmHg）结果涵盖了90天改良Rankin评分的所有7种躯体功能ArimaH,etal.Neurology.2015;84(5):464-71.2015年2月

19INTERACTII事后分析脑出血最佳血压目标国际多中心，开放、终点盲法，随机对照研究强化降压<140mmHg和标准降压<180mmHg前期研究发现脑出血早期迅速降压的益处该事后分析按照不同血压分为个亚组探讨脑出血后最佳血压目标Neurology®2015;84:464–471

20脑出血强化降压最佳的血压目标值为130-139mmHg超急性期(1-24小时)：强化降低SBP至130-140mmHg改善90天时躯体功能ArimaH,etal.Neurology.2015;84(5):464-71.急性期(2-7天)：强化降低SBP至130-140mmHg改善90天时躯体功能结果显示：早期强化降压（目标收缩压[SBP]＜140mmHg）在致死率及严重不良反应方面的安全性。虽然在死亡主要结局或重度残疾方面无统计学意义，但关键二次有序分析和改良Rankin量表（mRS），显示出强化降压治疗后功能结局的改善

21INTERACTII事后分析脑出血血压变异性与预后的关系LancetNeurol2014;13:364–73INTERACTII本身为RCT研究，事后分析为队列研究发病6h内SBP介于150-220mmHg的自发性脑出血患者INTERACTII研究显示早期降压治疗能够改善预后但是4h内和4-6h接受治疗的患者预后没有差异提示除了降压本身，其他降压方面的因素也很重要本文探讨了血压变异和预后之间的关系

22INTERACTIISBP变异能够预测脑出血不良预后LancetNeurol2014;13:364–73AssociationbetweenquintilesofSDofsystolicbloodpressureanddeathormajordisabilityat90days

23INTERACTII研究结论在全部基线SBP水平范围内，强化降压是有益的，且130-139mmHg的目标SBP可能令脑出血急性期病人获益最大，包括超急性期（1-24小时）和急性期（2-7日）两阶段。该项研究为卒中患者强化降压治疗的效果提供了I级证据，且强化降压对躯体功能的影响不受基线血压水平的影响。ArimaH,etal.Neurology.2015;84(5):464-71.

24ICHADAPT：脑出血急性降低动脉压试验ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.75例自发性脑出血患者的基线SBP＞150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP＜150mmHg组与SBP＜180mmHg组，随机化后2hCT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1厘米内的相对脑血流量(rCBF)＜150mmHg组基线SBP：182±20mmHg＜180mmHg组基线SBP：184±25mmHgP=0.60＜150mmHg组治疗2h后SBP：140±19mmHg＜180mmHg组治疗2h后SBP：162±12mmHgP＜0.001P=0.19血肿周围相对脑血流量1201301401501601701801902000153045607590105120时间(分)收缩压(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg*****：各时间点两组间比较具有显著差异结果：强化降压并不影响血肿周围相对脑血流量

25ICHADAPT研究显示，ICH后强化快速降压与血肿外周rCBF变化无相关性结论：ICH后快速BP降低不减少血肿周围脑组织的CBF，这些生理数据支持ICH后急性和积极降压的安全性线性回归分析显示，无论SBP＜150mmHg或＜180mmHg，均与血肿外周相对脑血流量变化无相关性1.21.00.80.60.40.20.0-150-100-50050收缩压变化(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg＜150mmHg＜180mmHgSBP＜150mmHg与rCBF相关性：R=0.00005；95%CI，-0.001to0.001SBP＜180mmHg与rCBF相关性：R=0.000；95%CI，-0.001to0.001ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.

26ICHADAPT研究事后分析降压治疗对不同部位脑CBF的影响Stroke.2014;45:2894-2899.75例脑出血患者，随机分组SBP<150mmHg(39)或<180mmHg(36)随机2h进行CTP检查脑缺血和梗死的阈值分别定义为<18和<12ml/100g/min比较两组内外分水岭和血肿周围缺血及梗死体积的比例

27ICHADAPT:降压不会增加分水岭或血肿周围低灌注体积的比例Stroke.2014;45:2894-2899.

28血压管理：推荐意见（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。（2）当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级证据）。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。2014中国急性脑出血指南-血压管理中华神经科杂志2015;4vol(48)

29韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014：对于急性脑出血患者，当收缩压为150-220mmHg时，收缩压或许可以在1小时内安全地降至140mmHg以下（A级推荐，Ib级证据）欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014：急性脑出血发病6小时内，行强化降压（降压目标：1小时内收缩压降至140mmHg以下）是安全的，且可能优于将收缩压控制在低于180mmHg者。美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南：对于收缩压在150-220mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），并有利于改善功能预后（IIa类；B级证据；对先前的指南进行修订）。其他国家指南降压治疗推荐

30血糖管理推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。脑出血的治疗-内科治疗

31药物治疗神经保护剂自发性脑出血6h内应用自由基清除剂NXY-059治疗是安全的、可耐受的，但未改善临床预后；铁鳌合剂的疗效有待进一步临床研究；部分神经保护剂：如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善出血性脑卒中患者的神经功能缺失评分起到了积极作用，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告；中药制剂中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的RCT予以进一步证实。脑出血的治疗-内科治疗

32并发症治疗颅内压增高的处理推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，c级证据）。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，c级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B级证据）。脑出血的治疗-内科治疗

33痫性发作推荐意见：（1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I级推荐，A级证据）。（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B级证据）。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。脑出血的治疗-内科治疗

34深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治推荐意见：（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I级推荐，c级证据）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I级推荐，C级证据）。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D级证据）。（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。脑出血的治疗-内科治疗

35脑出血后抗凝预防DVT美国现状2007AHA指南推荐脑出血后1-4天以及出血停止后可以抗凝肝素或低分子肝素（Iib，B）本研究利用Premier数据库探讨美国抗凝预防DVT现状发现16.5%患者住院期间使用了预防性抗凝治疗其中近一半的患者在2天内使用了预防性抗凝治疗Stroke.2015;46:369-375

36脑实质出血推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）或微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，D级证据）。脑出血的治疗-外科治疗

37（3）发病72h内、血肿体积20～40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，D级证据）。（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D级证据）。脑出血的治疗-外科治疗

38外科干预：CLEARIII--脑室出血清除试验

39主要终点结局

40主要结局以下几种情况获益更多：IVH》20ml结局获益更多IVH血肿体积清除多者2条管路者

41总结急性脑出血需要紧急评估与干预的急症控制血压及预防早期血肿扩大可能改善预后并发症的控制至关重要目前不常规推荐外科手术

42谢谢国家神经系统疾病临床医学研究中心