脑出血讲课件

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自发性非外伤性脑出血(intracerebralhemorrhage)，ICH

1我国每年新发病约200万人脑血管病我国城乡居民的第二大死亡原因[1]存活患病人数约600－700万我国死亡约150万/年约3/4患者不同程度丧失劳动能力出血性脑血管病约占30％1.陈灏珠,主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005,2665.

2中国急性脑出血诊治指南20112012-10-25

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6首先颅内出血是严重的疾病早期、积极干预可改善其结局指南提供了颅内出血病人管理的决策框架

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8超早期151min232min308min早期血肿扩大

9脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿

10脑出血急诊诊断及病因评估包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。

11脑出血急诊诊断及病因评估二、急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时MRI检查(Ⅰ级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。

12脑出血急诊诊断及病因评估三、急性期诊断与治疗推荐意见：脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据).

13脑出血急诊诊断及病因评估三、急性期诊断推荐意见：CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。

14脑出血急诊诊断及病因评估出血量的估算：根据CT影像估算出血量，临床可采用多田公式，方法如下：出血量﹦0.5×最大面积长轴（cm)×最大面积短轴（cm)×层面数（cm）

15脑出血急诊诊断及病因评估

16血肿继续扩大的危险因素基础病变年龄较轻病变部位较深：丘脑壳核脑干血压过高>200/120mmHg急骤过度脱水治疗病前服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖＞7.8mmol

17血肿扩大发生时间绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内判定标准V2-V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)

18急性脑出血治疗推荐意见（一）颅高压推荐意见：如抬高床头、抬高床头床头抬高30°可增加颈静脉回流和降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏向一侧。镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用(Ⅱ级推荐，B级证据)；

19颅高压推荐意见：短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到30～35mmHg。有控制的过度通气的优点是作用短暂，在通气后1h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(Ⅲ级推荐，C级证据)。

20(二)血压控制推荐意见:(尚不充分的证据)急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物(Ⅲ级推荐，C级证据)；目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。

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22（三）血糖推荐意见监测血糖，控制血糖在正常范围(Ⅲ级推荐，C级证据)。值4．44～6．11mmol／L，ICH患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。但应避免低血糖。

23（四）上消化道出血使用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等药物治疗。如果上述措施无效，有条件的医院，可考虑胃镜下止血、手术治疗或血管介入治疗。?

24（五）发热发热可使预后不良。基底节和脑叶出血患者发热的发生率较高，尤其是脑室出血。对发病72h后存活的入院患者调查发现，发热的持续时间与预后相关，是独立的预测因素。

25发热关于脑内出血患者应用低温疗法的保护机制，大鼠实验研究表明低温麻醉可明显减轻凝血酶诱导的水肿。此模型表明，通过低体温抑制血脑屏障的破坏和炎症反应使脑水肿减轻。然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。同样，尚未在ICH患者中对治疗性低温进行过系统的研究。

26发热治疗性降低温度作为控制颅内压和神经保护的一种策略在急性脑损伤中已得到了广泛研究。体温降至32～34℃对降低顽固性高颅压是有效的，但是长时间低体温（24～48h）会使并发症的发生率升高，如肺部感染、血液凝固及电解质紊乱等问题。

27（六）神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(Ⅰ级推荐，C级证据)。无可推荐的药物

28（七）关于止血止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐，A级证据)。抗纤溶药（6-氨基己酸，氨甲环酸）2004年的一项领航试验证实此类药物无益，并显著增加脑梗塞及深静脉血栓风险。PiriyawatPML,etal.NeuerocritCar2004;1:47-52

29抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量(Ⅲ级推荐，C级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静脉使用VitK(Ⅲ级推荐，C级证据)；与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；

30抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：尽管重组人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVⅡa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(Ⅳ级推荐，D级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(Ⅱ级推荐，B级证据)。

31抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险及患者的总体状态如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉样脑血管病），建议抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第7~10天重新使用华法林(Ⅱ级推荐，B级证据)；

32（八）外科治疗相关外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径≥3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)；

33外科治疗推荐意见：超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大(Ⅱ级推荐，B级证据)；用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶栓药物)的疗效待证实(Ⅱ级推荐，B级证据)；对于72小时内的中至较大量基底节脑出血（≥30ml）可以考虑微创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐，B级证据)。

34（九）癫痫癫痫推荐意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；

35癫痫推荐意见不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性

36（十）深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、MRI等检查(Ⅲ级推荐，C级证据)；

37深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(Ⅳ级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(Ⅱ级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。

38（十一）预后预测及支持治疗的撤除：推荐脑出血发生后早期积极全面干预，且至少应在患者入院后满48小时才可下达放弃复苏的决定（IIa类B级证据）。预先就已放弃复苏的患者不在此推荐范围内。目前脑出血后早期预测患者预后的方法可因支持治疗撤除和早期放弃复苏的影响而产生偏倚。任何时候放弃复苏的患者都应给予其他适当的药物和外科干预，除非有其他明确放弃治疗的指示。

39（十二）再出血的预防：在对患者再出血风险进行分层可能影响其他治疗决策的情况下，以下因素可脑出血急性期后，在无药物禁忌症的前提下，尤其对有高血压血管病变特征的出血灶的患者来说，需控制好血压（I类A级证据）。脑出血急性期后，目标血压需降至＜140/90mmHg（糖尿病或肾病患者需降至＜130/80mmHg）（IIa类B级证据）。

40再出血的预防l自发性脑叶脑出血后，由于再出血的相对高风险，推荐非瓣膜病房颤患者避免长期抗凝治疗（IIa类B级证据）。对非脑叶脑出血患者可考虑抗凝治疗，对所有脑出血患者可考虑抗血小板治疗，尤其是有使用这些药物的确切指征时（IIa类B级证据）。个体化l避免大量饮酒对患者有益（IIa类B级证据）。尚不充分的数据支持限制使用他汀类药物，限制体力劳动以及限制性生活（IIa类B级证据）

41康复所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练康复应该尽早开始并于出院后继续进行

42急性脑出血治疗的高级别推荐意见有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；小脑出血直径≥3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)；72小时内的中至大量基底节脑出血（≥30ml）可微创血肿清除(Ⅱ级推荐，B级证据)

43急性脑出血治疗的高级别推荐意见颅内高压：甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)；过度通气可间断应用于颅内高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；脑出血患者的收缩压快速降至140mmHg(Ⅱ级推荐，B级证据)；抗凝溶栓相关脑出血的治疗包括输注凝血因子和血小板，凝血酶原复合物较新鲜冰冻血浆并发症少(Ⅱ级推荐，B级证据)；是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险、脑出血复发风险及患者的总体状态(Ⅱ级推荐，B级证据)；有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；

44常见问题1颅内压怎么降？Q几？内外科差别2血压水平？药物？钙？静脉半短的艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔3止血药应用？时间?无效4外科治疗标准，开颅？钻孔?5二级预防阿司匹林应用？何时？6什么是卒中单元？7卧床时间？下床？

45卒中单元“卒中单元”是指在医院的一定区域内,针对脑卒中病人的、具有诊疗规范和明确治疗目标的医疗综合体。它是可延伸到恢复期、后遗症期,针对卒中病人的一个完善的管理体系,其中包括社区医疗、家庭医疗以及各个收治机构。卒中单元主要是以神经内科和NICU为依托，针对脑卒中患者制定规范和明确诊疗目标，由神经内科、急诊医学中心、神经介入治疗组、康复科、神经外科多学科专业人员讨论和护理的医疗综合体。卒中单元不是一种具体的疗法，而是针对卒中病人的科学管理系统，能充分体现以人为本的医疗服务理念，以及多学科密切配合的综合性治疗。