冠心病诊断与治疗ppt课件

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1、冠心病诊断与治疗引言心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature2008）动脉粥样硬化发生机制：2008Nature心绞痛也可发生在：瓣膜病(尤其主动脉瓣病

2、变)；肥厚型心肌病；未控制的高血压；甲状腺功能亢迸；严重贫血等患者；冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病：食道（反流性食管炎、食管痉挛等）胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等）诊断与危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。一

3、、病史及体格检查1、病史主要包括：部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。1.部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。2.性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。3.持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时4.诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。5.缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解冠心病相关危险因素1．年龄：大于40岁2.性别：女性绝经期前发病率低于男性，绝经

4、期后与男性相等3．高脂血症：总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子4．高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。5．吸烟：6．糖尿病；7．肥胖；8．久坐；9．遗传、饮酒、环境因素等。2、体格检查稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。

5、心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。二、基本实验室检查1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。2.了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。5.胸痛较明

6、显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。三、心电图检查1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。2.静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈"假性正常化"，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。稳定型心

7、绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV四、胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。五、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3)评估心肌缺血范围。IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。超声心动：

8、1.探测坏死区或缺血区心室壁运动异常，运动或药物负荷超声心动图检查可以评价心肌灌注和存活性2.测定左心室功能，射血分数低者预后差3.有助于发现梗阻性心肌病、主动脉狭窄等需要与冠心病鉴别的疾病放射性核素检查：1.核素心肌显像及负荷试验：TI（铊）灌注缺损见于心肌梗死后瘢痕部位。冠脉药物灌注不足时，明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区