冠心病诊断与治疗指南 课件

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1、冠心病诊断与治疗指南上海远大心胸医院张雅君心血管疾病死亡位居首位1,700万/年死于动脉粥样硬化疾病占全球死亡总数的1/3，排名第一位80％分布在低中等收入国家我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%。Ref：《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》冠心病特征心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心

2、丸”可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化间质金属蛋白酶C反应蛋白(肝)内皮细胞功能异常泡沫细胞脂纹中层病变粥瘤纤维斑块复合病变/破裂内皮损伤一氧化氮内皮素-1血管舒张脂质堆积粘附分子(ICAM,VCAM)单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL炎症反应持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积白细胞聚集细胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)氧化LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压动脉粥样硬化的病理生理学35-45岁45-55岁55-65岁>65岁心前区疼痛鉴别诊断心绞痛也可发生在：瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)；肥厚型心肌病；未控制的高血压；甲状腺功能亢迸；

3、严重贫血等患者；冠状动脉"正常"者也心绞痛。非心脏性疾病胸痛食道（反流性食管炎、食管痉挛等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。推荐级别推荐级别定义使用建议ClassI有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序有益，有用，有效推荐使用ClassII关于治疗或程序的用处/效果的证据不一致或意见有分歧ClassIIa证据/意见的权重支持用处/效果应该被考虑ClassIIb证据/意见的权重不太支持用处/效果可以被考虑ClassIII有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序没有用/没有效，而且在某

4、种情况下还可能有害不推荐证据等级定义A数据来源于多个随机临床研究或荟萃分析B数据来源于单个随机临床研究或大的非随机试验C专家的一致意见和/或小的研究，回顾性研究，注册研究证据等级冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据JournalofHypertension2013,31:1281–1357诊断与危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张

5、、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状病史及体格检查病史---部位，性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。体格检查---稳定性心绞痛体格检查常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂

6、，偶可闻及双肺底啰音。颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。冠心病相关危险因素1．年龄与性别：40岁后，女性绝经期前发2．高脂血症：总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平，LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)3．高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。4．吸烟：5．糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。6．肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。7．久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危

7、险性将翻一倍。8．尚有遗传，饮酒，环境因素等。基本实验室检查1.冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。2.有无贫血。3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。4.尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。5.血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，心电图检查1.胸痛患者静息心电图检查。2.静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，S