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气管插管经鼻气管插管(nasotrachealintubation,NTI)经口气管插管(orotachealintubition,OTI)快速气管插管(rapidsequenceintubition,RSI):给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物,以便迅速施行OTI。
1经鼻气管插管
2适应症有自主呼吸,需要气管插管的病人1婴幼儿、小儿行机械通气;2成人机械通气时间超过3天;3张口困难者需机械通气;
3优点1、快捷,容易,成功率高,特别是在纤支镜引导下更容易。而且对病人体位要求不严,病人容易接受。2、管理容易,病人能够更加舒适,可以进食。3、并发感染少。4、不改变原气道结构,拔管容易。5、易于口腔护理,放置时间可以较长,甚至1-2个月。
4缺点1、并发鼻窦炎。2、鼻粘膜坏死。3、咽后壁损伤或穿孔4、管径相对细一号左右可能增加气道阻力。5、多一步就是鼻腔麻醉收敛,只有极少数用得到纤支镜6、盲插和经纤支镜插用的时间会长7、颅内压增加
5禁忌证绝对禁忌证:呼吸暂停或无自主呼吸的病人相对禁忌证:凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。
6解剖特点鼻:依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔,检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞,如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平,含丰富血管和传入神经,使用血管收缩剂和麻醉剂,易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的,容易出血和阻塞通道,故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm,女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm,女性27cm。
7解剖特点口咽:凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长,质软,位置高。
8解剖特点喉:儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处,声门是成人气道最狭窄处。
9解剖特点气管:成人气管的平均长度为12~15cm,新生儿为4cm。右主支气管粗短且直,气管插管容易滑入。
10导管男性口插管内径为8~9mm,鼻插管内径为7~8mrn;女性口插管内径为7~8mm,鼻插管内径为6~7mm;儿童插管内径为年龄÷4+4,新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性21~23cm,女性21~22cm,儿童为年龄÷2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23~26cm,女性22~24cm,儿童为年龄÷2+15。8岁以下的儿童使用无气囊(cuff)插管。
11盲插(BlindNasotrachealIntubation)NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。盲插NTI,通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。
12病人的准备高流量吸氧2min:尽可能向患者解释操作过程,以求患苦的配合;根据病情放置体位,理想的体位是呼吸道轴线成一直线。多采用头部后仰、肩部垫高的体位,同时根据气管导管管口外呼吸音的强弱进行适当的头位调整。
13鼻腔的准备选择鼻孔,确保鼻腔畅通;术前用药,即2%利多卡因加1%肾上腺素的混合液2~3ml表面麻醉,药物起效及持续时间分别为lmin和5min,有高血压或血管病变的患者慎用;用2%利多卡因凝胶或石蜡油润滑鼻孔或不用。
14鼻腔的准备也可以用1%麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管,用局麻药充分表面麻醉舌根、咽、喉,可以用氟芬合剂镇静,也可以用芬太尼、异丙酚镇静,静脉注射芬太尼时要分次缓慢给药,以防芬太尼抑制呼吸等副作用。插管前用4%利多卡因溶液(2%的溶液也可以)2ml,行环甲膜穿刺注入气管内进行表面麻醉,防止病人在导管插入后剧烈呛咳,术前还可以肌注阿托品或东莨菪碱,减少口咽部分泌物,避免病人误吸
15导管的准备导管的准备:根据鼻孔选择相对粗管径的导管;检查导管气囊,并润滑导管。
16插管导管的斜面朝向鼻甲,轻轻经一侧鼻孔插入导管,手法应先顺鼻孔进入1cm后将导管与面部垂直缓慢送入,过鼻后孔时会有一个突破感(阻力消失),向前送导管的同时,耳听导管口的气流音(病人呼吸气流),气流音清楚时缓慢向前送导管,气流音不清时调整头位或旋转导管直至清楚再送管,直至将导管送入气管内,此时导管在鼻孔处的刻度约22-26cm(成人)。确认深度合适后套囊充气、固定。
17确定导管位置注意两侧呼吸音和听诊上腹部;胸部X线定位;动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测。
18问题解决导管误入食管,多为头前屈过度,应稍退导管,将头后伸,使导管向前转向插入气管,若插入一侧梨状窝,则需后退导管至气流最强处,旋转导管,左侧顺时针,右侧逆时针旋转多可成功,也可向同侧转头.误入会厌谷,常为头位过度后伸,应稍退导管,使头位抬高前屈后,再沿最大气流声探插导管导管误入咽后间隙,应将导管逐渐后退,当听到气流声后,稍将导管旋转90度角,重行探插。
19别人经验1:宜快勿慢.导管前端通过鼻道进入口腔后,即导管刻度在15cm左右时作一停顿,调整好导管弧度方向与人纵轴在一平面时,尽力抬起病人下颌,然后快速推进导管,一次入气管的机会有50%.2:插哪侧偏哪侧.即经左鼻孔插则病人头稍向左侧偏斜,经右鼻孔插则头向右偏一点.3:右鼻左旋,左鼻右旋.即经右鼻孔插可拿着导管尾部适当地逆时针左旋,经左鼻孔插时则可拿着导管尾部适当地顺时针右旋,
20注意事项术中及时吸痰和吸氧切勿勉强。盲插困难时,要及时改为明插或经口插,切勿延误时间造成病人的缺氧或更严重的后果。
21明插喉镜:成人选用3~4号,4~8岁儿童选用2号,婴幼儿(3岁以下)选用1号。类型包括弯镜(maclntosh)、直镜(miller)。5岁以下的儿童选用直镜。
22明插或使用电子喉镜
23明插将鼻气管导管插入鼻腔内(图1A)取舌正中位将镜片插入患者的口腔内(图1B)在显示器上依次可见到舌根、腭垂、会厌,并可见到位于口咽部的鼻气管导管前端(图1C)将镜片前端置于会厌谷并轻轻上提喉镜,以在显示器上显露喉部(图1D)在显示器监视下将鼻气管导管插入气管内直至合适的深度(图1E、图1F)撤出喉镜连接呼吸机(图1H)。
24如何预见和处理困难的气管插管(1)口腔小或上列牙齿突出:正常成人张口可垂直放入3个手指。张口<2cm,仅能直视软腭者为M3(Mallampaticlass),部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI;(2)下颌短小:由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门,选用NTT或直镜OTI。(3)下颌关节活动受限:牙关紧闭的患者施行RSI。(4)短颈:由于喉的位置高且前倾,难以暴露声门,选用NTI或直镜OTI。
25如何预见和处理困难的气管插管(5)颈部活动受限:见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术,选用NTI。(6)面部外伤:面部中央外伤常伴有筛板骨折,禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时,可行OTI,并做好气管切开准备。(7)喉部外伤和上呼吸道阻塞(烧伤):禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门,行OTI也困难。对尚有通气的患者,避免给予肌肉松弛剂,尽早施行气管切开,或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。
26如何预见和处理困难的气管插管(8)躁狂患者:禁忌施行NTI,选用RSI。(9)儿童:具有后枕凸出,喉的位置高且前倾,会厌的位置高且下垂,环状软骨是气道最狭窄处,气管短等特点。
27谢谢!