肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗医学ppt

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1、肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜诊断和治疗门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜下静脉开放食管静脉曲张发病机制食管胃底静脉曲张是门脉高压持续作用的结果，约95％因各种原因的肝硬化所致。曲张静脉破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率达20％-40％，再出血病死率达30％-70％，出血病人对手术耐受性小。随着消化内镜治疗技术的提高和运用，内镜下的治疗已成为治疗食管静脉曲张出血的主要途径之一。一．食管－胃底静脉破裂出血的原因：即“侵蚀学说”和“爆破学说”。“侵蚀学说”(erosionhypothesis)认为曲张静脉破

2、裂是由于外来创伤因素损伤了薄而脆的曲张静脉壁。食管炎继发溃疡、固体粗糙食物是最常见的因素。“爆破学说”(explosionhypothesis)认为曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉内流体静力压升高、血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使管壁越变越薄，导致静脉破裂出血。二．食管静脉破裂出血的决定原因1．门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决定因素。2．大小侧支循环的阻力决定曲张静脉压力，曲张静脉直径大于6mm时，破裂出血的危险性增加。3．曲张静脉壁的厚度在破裂中起重要作用，曲张静脉壁越薄，出血的机率越大。4．腹内压增加可引起门脉和侧支循环血流增加，血流量扩张，出血危险性增加。三．静

3、脉曲张分类1、食管静脉曲张(Esophagealvarices，EV):位于贲门齿状线以上的食管黏膜下的静脉曲张。2、胃底静脉曲张(gastricvarices，GV):反转内镜所观察到的贲门周围、胃底部黏膜下的静脉曲张。3、结合部静脉曲张(junctionalorcardiavarices)：位于贲门齿状线以下即胃－食管黏膜移行结合部粘膜下的静脉曲张。四．内镜下静脉曲张的诊断2003年中华消化内镜学会制定的食管胃底静脉曲张内镜下的分度法分度EV形态(F)红色征（RC）轻度(GⅠ)直线形或略有迂曲（F1）无中度(GⅡ)F1有蛇行迂曲隆起（F2）无重度(GⅢ)F2有串珠样，结节状或瘤状

4、（F3）有或无胃镜下诊断食管静脉曲张（F3，Ls-i，Cb，Rc+，D1.5）胃底静脉曲张（GOV-2）轻度(GⅠ)中度(GⅡ)重度(GⅢ)五．内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法1.内镜下硬化治疗术(endoscopicvaricealsclerotherapy，EVS)；2.内镜下曲张静脉套扎术(endoscopicvaricealligation，EVL)；3.内镜下组织胶注射治疗术（endoscopicvaricealhistoacrylinjectiontherapy,EVHT）1、内镜下硬化治疗术(endoscopicvaricealsclerosis，EVS)1939年Cra

5、foord和Frenkner首次报道了内镜下硬化治疗曲张静脉出血。硬化治疗术(EVS)原理（1）血管内注射：硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；（2）血管旁注射：是使静脉血管内形成无菌性炎症反应导致血栓形成。EV选择EVS的适应症和禁忌症（2003年诊治指南）（1）适应症：①急性EV破裂出血。②既往有EV破裂出血史。③外科手术后EV再发者。④不适于手术治疗者。（2）禁忌症：①同胃镜禁忌症；②肝性脑病≥2期；③伴严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸。并发症常见并发症：异位栓塞、食管溃疡等，且易发生拔针时针孔喷血或涌血。局部并发症：溃疡、出血、狭窄、食管运动功能障碍、吞咽

6、痛、撕裂伤，区域并发症为纵膈炎、穿孔、胸膜渗出、门脉高压型胃病的出血风险增高。全身并发症：脓毒血症、吸入性肺炎、缺氧、自发性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成。2、内镜下曲张静脉套扎术(EVL)1986年Stiegrnann首先采用了内镜下食管静脉曲张套扎治疗技术。1988年出现了替代硬化治疗的内镜下皮圈套扎法。注意点：对中重度食管静脉曲张采取由下而上螺旋上升方式对每条曲张静脉结扎，结扎器应尽可能接近曲张静脉的目标结扎点，使每个点均结扎得饱满，密集套扎操作方法：包括单发结扎术、多发连结扎术、尼龙绳结扎术。通过套扎术可即时阻断曲张静脉血流紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死，逐渐纤维化

7、使曲张静脉消失达到止血和减少再出血的目的。被结扎的曲张静脉继发形成血栓，然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动性曲张静脉出血，并可快速消除曲张静脉。套扎坏死后坏死脱落时间约1~2周，术后1周可因局部溃疡造成大出血、皮圈脱落、曲张静脉机械切割出血等结扎术静脉曲张根除快，并发症少，但静脉曲张复发比例偏高。EVL目的是通过套扎曲张静脉阻断血流，使曲张静脉消失或基本消失。经套扎后局部组织形成浅溃疡，随后逐渐被成熟的瘢痕组织取代。EVL能阻断胃左静脉一食管静脉一