阻生牙拔除术讲义

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阻生牙拔除术

1一.下颌阻生第三磨牙拔除术

2（一）应用解剖舌侧骨板薄劈冠时应保护，如发生骨折注意去除游离骨片、修整骨尖、缝合牙龈取断根时小心，可能进入舌下、颌下间隙下颌管关系磨牙后区有颊动静脉径路远中切口偏舌侧可导致出血

3（一）应用解剖内侧面有舌神经磨牙后区肌腱附着发育沟——劈冠颊侧2条，舌侧1条牙根多样——阻力分析（X线）

4适应证：从预防的角度而言，早日拔除可以预防很多由其引起的问题。最好的拔牙时机是16-18岁时理由：牙根已大约形成1/3之长，拔除较容易；病员的耐受力较好；伤口愈合迅速。（二）适应证与禁忌证

5适应证引起7远中骨质的吸收7or8龋坏反复冠周炎压迫引起邻牙牙根吸收

6适应证预防牙源性囊肿及肿瘤原因不明的神经痛病因因正畸需要（牙列拥挤）TMD诱因

7禁忌证（通过各种途径）能建立咬合关系者；移植代替7邻牙不能保留，作桥基牙完全骨埋伏，无症状

8（三）临床分类⒈根据牙与下颌支及第二磨牙的关系第Ⅰ类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第Ⅱ类：间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙的近、远中径。第Ⅲ类：全部或大部位于下颌支内。

9（三）临床分类⒉根据牙在骨内的深度高位：>=合平面中位：合平面——7牙颈部低位：<7牙颈部（骨埋伏）

10（三）临床分类3.根据阻生智齿的长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直阻生颊向阻生水平阻生舌向阻生近中阻生倒置阻生远中阻生

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12（四）术前检查⒉口内检查：⑴有无张口困难；⑵8的阻生情况，有无炎症；⑶检查6/7情况，判断其能否保留；特别注意7有无龋坏，如有，术前交代清楚，因拔第三磨牙后可能仍有疼痛。

13（四）术前检查⒊X线检查：常规拍摄根尖片或全景片，观察：下颌管与牙根的关系判断根尖是否突入下颌管的依据：①观察牙根的牙周膜和硬骨板是否连续（连续→未进入）②下颌管是否变窄。（变窄→进入）

14（四）术前检查阻生牙及邻牙的关系邻牙有无龋坏，远中骨质有无吸收阻生牙周围的骨质情况，有无硬化致密阻生牙牙根形态。

15（五）阻力分析牙冠部阻力：包括软组织及骨组织的阻力。如软组织覆盖超过面的1/2，需将其切开；低位阻生者，冠部骨阻力大，需去除较多骨质。

16（五）阻力分析牙根部阻力：垂直阻生时，牙根常为融合根，或为二根，但多向远中弯曲，一般阻力较小，多可直接挺出。长根、多根、根分叉大，根尖弯向近中或二根尖相向弯曲，根的骨阻力较大；应该结合其它阻力分析情况，采用劈冠法，去骨法，或二法合用解除之。短根、锥形根、根尖弯向远中、根尖尚未形成等，骨阻力较小，在去除冠部阻力的情况下，多可应用挺出法解除。

17（五）阻力分析邻牙阻力是否与阻生牙紧密接触阻生的位置--如第Ⅱ和第Ⅲ类阻生，邻牙阻力大

18（六）拔除方法手术步骤麻醉切开翻瓣去骨（骨钻）分牙（劈开或磨开）挺出（检查牙根）拔牙创处理

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20除常规的下颌阻滞麻醉外，应在智齿颊侧近中角及远中三点作粘膜下注射。麻药最好用2%利多卡因加肾上腺素麻醉要求：

21切开注意事项：①远中切口勿偏舌侧②颊侧切口勿超过前庭沟③切开时应直达骨面，作粘骨膜全层切开。

22翻瓣注意事项：①应使用较锐利而薄的骨膜分离器，直抵骨面，紧贴骨面将瓣掀起。②颊侧瓣翻到外斜线时即可，勿超过此线。

23去骨的量与部位：面、颊侧及远中暴露牙颈部。去骨

24劈开劈开成功的关键：①牙冠发育沟明显；②牙冠部无龋；③正中劈开时应根分叉明显且分叉处较高；④牙不松动；⑤使用锐利而合适的器械（阻生齿凿）；⑥凿的放置方向正确，不滑动⑦劈开时，牙冠应已有足够的显露。

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26随时吸出唾液及血液，避免唾液进入拔牙创。检查并清除碎牙片或碎骨片。刮除肉芽肿牙囊去除邻牙远中颈部（尤其是有龋时）存留食物残渣及牙的坏死组织牙槽窝复位㈦拔牙创处理

27㈦拔牙创处理去除锐缘先缝颊侧切口，再缝远中切口可置入碘仿海绵---防止发生干槽症术后冰袋冷敷手术侧面部术后用药：消炎消肿止痛

28二.上颌阻生第三磨牙拔除术

29（一）分类

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31（二）适应证⒈牙本身龋坏，补牙操作较困难；⒉与邻牙远中面之间有食物嵌塞（这种嵌塞很难通过调磨纠正）；⒊无对牙而下垂，属于废用牙，易产生食物嵌塞；

32（二）适应证⒋部分萌出，反复发作冠周炎；⒌咬颊或摩擦颊粘膜：可以造成创伤性溃疡，并且是一种长期的慢性刺激；⒍有囊肿形成；

33（二）适应证⒎妨碍下颌喙突运动；⒏压迫第二磨牙远中，造成龋坏与疼痛；⒐防碍义齿的制作与戴入。

34（三）拔除方法术前应进行仔细的临床与X线检查，并做到四个注意：⒈注意并以手指触摸覆盖阻生牙牙冠的软硬组织，估计阻生牙位于骨组织的深度以及手术的难易程度。

35（三）拔除方法⒉注意阻生牙与邻牙的关系以及邻牙本身的情况：①阻生牙的牙冠在邻牙牙根之间或在邻牙牙根上面并与它直接接触；※遇此情况，除了术中应注意避免损伤邻牙牙根之外；术前还须向病人交代可能发生损伤邻牙牙根的并发症。

36（三）拔除方法②阻生牙的牙冠与邻牙牙根紧密接触并侵蚀邻牙牙根。※遇此情况，邻牙是否能保留应予考虑。

37（三）拔除方法⒊注意与上颌窦的关系⒋注意阻生牙根的弯曲方向

38（三）拔除方法手术步骤切开翻瓣去除覆盖骨质挺出阻生牙（拔上颌阻生智齿时，不能用劈开法）处理拔牙创后缝合创口

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40第四节拔牙创的愈合

41愈合过程(四个阶段)一、拔牙创出血及凝血块形成15min保护创口/防止感染/促进伤口正常愈合脱落/质量不佳—拔牙创感染/疼痛

42愈合过程(四个阶段)二、凝血块机化牙龈组织收缩/拔牙创变小24h开始机化3d－20d纤维结缔组织

43愈合过程三、骨组织修复6d开始形成新骨30d新骨充满牙槽骨3mo完全形成骨组织

44愈合过程四、上皮覆盖拔牙创3d牙龈上皮向血凝块表面生长4w内上皮愈合完成

45愈合过程临床上1w牙槽窝内形成肉芽组织1－2m牙槽窝平复，有新骨形成3－6m重建过程完成，正常骨结构

46第五节牙拔除术的并发症

47一．牙拔除术中的并发症

48㈠软组织损伤⒈牙龈撕裂原因：⑴分离不彻底⑵牙钳夹住后果：⑴术后出血处理：⑴及时发现，再分离⑵撕裂后缝合

49㈠软组织损伤⒉下唇损伤⒊行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂⒋软组织刺伤⒌使用骨钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入

50㈡牙槽骨折断原因：突然使用暴力致頰侧骨板折断。常见牙位：上颌尖牙：唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚，根阻力大上颌第一磨牙:頰，腭根分叉大，頰侧骨板薄上颌第三磨牙:上颌结节骨疏松，与骨粘连

51㈡牙槽骨折断处理：如骨板折断后一半以上已无骨膜附着－－最好去除如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合－－使其愈合

52㈢口腔上颌窦交通原因：⑴解剖因素:根尖与上颌窦仅有一薄层或无骨相隔⑵操作因素：取断根时用力不当

53㈢口腔上颌窦交通后果：上颌窦感染，口腔上颌窦瘘预防：⑴上颌磨牙拔除困难时，用翻瓣去骨及分根法拔除。⑵疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。

54㈢口腔上颌窦交通处理：⑴小穿孔（≤2m）①常规处理②抗生素③勿用鼻腔鼓气⑵中穿孔（2~6mm）①“8”字形缝合②鼻腔喷雾可以减轻充血的药剂⑶大穿孔（＞6mm）①转移临近组织关闭穿通口②术后注意事项（同上）

55㈣下颌骨骨折原因：下颌角部骨折下8阻生原来就存在病理性骨质疏松状态。

56㈤颞下颌关节脱位原因：操作时间长，习惯性脱位防治：左手支持

57㈥邻牙或对颌牙损伤邻牙大面积龋坏，修复体---术前解释安放牙钳---长轴一致，钳喙过宽牙挺---邻牙支点脱位力需控制，保护

58㈦神经损伤鼻腭神经和颊神经损伤颏神经损伤原因：颏孔周围的手术预后：与神经是否切断与关。预防：必须作翻瓣手术时，垂直切口应尽可能位于前方。舌神经损伤原因：远中切口偏舌侧

59㈦神经损伤下牙槽神经损伤原因：拔下颌阻生智齿时发生。预后：导致下唇及颏部麻木或感觉异常有望在半年内恢复，但也有相当一部分不能恢复。

60㈦神经损伤下牙槽神经损伤预防：⒈术前X线评估⒉取断根技术治疗：⒈予预防水肿及减压药⒉予促神经恢复药⒊理疗

61㈧断根或牙移位⒈断根进入上颌窦或下颌管⒉上颌第三磨牙断根进入颞下间隙位置：多在翼外板的外侧、翼外肌的下方。原因：上颌结节骨质疏松，用力不当时，断根或牙突破骨板和骨膜被推入颞下间隙。处理：6周后，牙可被纤维组织包绕而相对稳定。此时再进行手术。

62㈧断根或牙移位⒊进入下颌舌侧骨膜下或穿破骨膜进入舌下间隙或下颌下间隙原因：下颌骨舌侧骨板越向后越薄，用力不当。预防：避免使用向根方的压力处理：⑴在骨膜下，手指压回牙槽窝内取出⑵在骨膜下，手指固定，止血钳钳取⑶进入间隙内，6周后再取

63㈨术中出血⒈预防⑴病史了解①出血史②家族史③了解病员药物使用情况“5A药物”④了解可能引起出血的一些全身疾病

645A阿司匹林（Aspirin）：影响血小板，使它在小动脉中的聚集及堵塞功能降低。抗凝剂（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或脑梗塞的病患。广谱抗生素（Antibiotic）：可抑制肠道菌丛，使维生素K生成减少，进而使依赖维生素K而产生的凝血因子减少。酒精（Alcohol）：长期大量饮酒容易产生肝硬化，从而使依赖肝脏合成的凝血因子减少。抗癌药（Anticancel）：抑制骨髓，使血小板生成减少。

65㈨术中出血⒈预防实验室检查把握拔牙适应征⒉术中出血的处理压迫结扎

66二．牙拔除术后并发症

67㈠拔牙术后出血原发性出血类型继发性出血

68全身因素引起的原发性拔牙后出血---应以预防为主处理：局部、全身会诊㈠拔牙术后出血

69㈠拔牙术后出血局部因素引起①软组织撕裂②牙槽骨内残留炎性肉芽组织③牙槽内小血管破裂④牙槽骨骨折⑤血凝块未能有效形成

70㈠拔牙术后出血临床表现：血凝块高出牙槽窝表面，渗血。处理：清除—缝合—压迫—碘仿纱条

71㈠拔牙术后出血继发性拔牙后出血牙槽窝内血凝块受损造成处理：同前

72㈡拔牙后感染原因：⒈常规拔牙少见2.异物残留：牙碎片、结石、肉芽等3.拔牙亦可引起间隙感染处理：1.彻底清创，去除异物，冲洗创口2.减少损伤，采取预防感染的措施

73㈢拔牙后疼痛原因：⒈拔牙时对硬组织的损伤⒉拔牙时对软组织的创伤：处理：创伤较大的拔牙，如翻瓣去骨取根术或下颌阻生智齿的拔除，术后应给予镇痛剂。与干槽症的鉴别

74㈣面颊部肿胀反应临床特点：开始－12～24h；消退－3～5d组织松软有弹性，皮肤可捏起——与炎症鉴别

75㈣面颊部肿胀反应产生机理：与组织渗出液沿颊沟向前扩散有关。影响因素：⒈个人体质差异（明显有关）；⒉瓣切口过低以及翻瓣时的创伤；⒊缝合过严。

76㈣面颊部肿胀反应预防：⒈缝合不过密⒉冷敷⒊加压包扎处理：抗生素预防感染激素热敷，理疗

77㈤干槽症命名：干槽症、纤维溶解性牙槽炎。发生率：国外10～30%，国内14.1%好发牙位：下颌智齿→下颌第一磨牙→下颌第二磨牙～

78㈤干槽症组织病理学表现：病理特点：主要表现为牙槽窝骨壁的炎症或轻微的局限性骨髓炎。

79㈤干槽症病因⑴感染学说⑵创伤学说⑶解剖因素学说⑷纤维蛋白溶解学说⑸其它因素

80㈤干槽症干槽症诊断标准：⑴拔牙2~3d后出现剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌下区放射；⑵一般镇痛药不能止痛；⑶拔牙窝空虚，或有腐败恶臭的残留血凝块。

81㈤干槽症治疗目的—迅速止痛关键—彻底清除，并隔绝外界对牙槽骨的刺激，促进肉芽组织生长。

82㈤干槽症方法步骤：⑴麻醉；⑵擦拭；⑶冲洗；⑷填碘条；⑸固定。预后：1-2周逾合

83㈤干槽症预防：临床实践证明，碘仿海绵的预防效果较好。

84第三节牙槽外科手术

85骨尖骨嵴唇颊侧多见下8亦可见倒凹多见与上颌结节上颌牙槽前突牙槽骨修整术alveoloplasty适应证

86手术时间：拔牙后1m手术步骤麻醉切口：弧形，L形，梯形

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88弧形切口凸面应朝向牙槽嵴顶L形、梯形切口蒂在唇颊沟处，附加切口斜向外侧牙槽嵴顶上的横切口应偏向唇颊侧切口长度应>骨尖0.5cm以上切透骨膜注意点

89骨膜分离器附加切口勿超过唇颊沟翻瓣

90咬骨钳去除骨尖钳的侧面，非尖端骨锉挫平大而致密骨、骨隆突及肥大上颌结节用骨凿去骨，骨凿斜面紧贴骨面，逐层去骨去骨

91避免产生新的骨尖和骨嵴尽可能保持牙槽嵴的高度和宽度，控制去骨量颌结节修整时应注意二侧对称性并避免与上颌窦相通骨挫修平骨面：方向由后向前，要有支点。缝合：间断缝合注意

92酌情应用抗生素和镇痛药注意口腔卫生，含漱口剂7天拆线术后处理

93上颌结节肥大形成倒凹或过分下垂影响义齿的就位时才予以修整。若两侧均有倒凹，修整明显的一侧。上颌结节肥大伴有局部纤维组织增生，应同时切除。上颌结节肥大修整术原则：

94好发部位下颌45舌侧——下颌隆突硬腭正中——腭隆突适应证多无自觉症状，一般无需处理义齿修复需要骨隆突修整术Excisionoftorus

95下颌：舌侧作弧形切口、翻瓣、去除隆突上颌：作双梯形切口手术方法

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98系带修整术系带粘膜皱襞组成唇舌运动哺乳、咀嚼、发育等功能障碍

99先天性舌系带过短影响义齿就位和固位者舌系带修整术Surgicalcorrectionoflingualfrenum适应证

100发音不清，特别是卷舌音和舌腭音伸舌困难，呈双舌尖或称W形卷舌困难临床表现

101手术年龄：1～2岁为宜手术原则：横形切断纵形缝合麻醉：局部浸润（0.5～1ml）方法：血管钳夹住系带上方并提起，用剪刀将拉紧的系带从前向后剪开，剪开线与口底平行，然后行纵行缝合。

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103先天性唇系带过短影响切牙正常排列，正常唇系带附丽在唇侧牙龈与牙槽粘膜交界处由于牙槽吸收使系带相对附丽过低（高），唇活动时影响托牙固位。唇系带修整术Surgicalcorrectionoflabialfrenum适应证

104唇系带切除术“Z”成形术手术方法

105牙槽骨吸收致唇颊沟变浅下颌骨切除植骨修复后唇颊沟加深术Labial-buccalsulcusextension适应证

106牙周炎所致牙槽骨吸收；拔牙后长时间未装牙；炎症、创伤引起（骨髓炎、牙槽骨创伤等）医源性：牙槽骨修整术去骨过多等过浅原因

107粘膜下前庭沟成形术主要用于上颌，适用于粘膜健康无疤痕，并有足够量粘膜供延伸手术方法

108主要用于下颌蒂在牙槽部作弧形切口与牙弓弧度一致蒂在唇颊沟注意：要保护好骨膜完整性伤口愈合后立即行修复邻近粘膜瓣转移术

109适用于炎症创伤所致局部疤痕形成缺少正常粘膜。先作疤痕切除，游离皮片移植（中厚皮片）印膜胶固定7-10天。游离皮片或粘膜瓣移植术

110牙槽嵴增高术Ridgeaugmentationprocedure牙槽骨高度萎缩唇颊沟加深无效者适应证：

111自体骨植入术：肋骨，髂骨金属体植入术生物材料植入术手术方法

112摄华特氏位片，了解上颌窦炎，有无异物术前3天冲洗上颌窦，用NS、氯霉素冲洗至无脓性分泌物病员全身情况较佳口腔上颌窦瘘修补术Closureoftheoroantralfistula

113即刻拔除术中发生口腔上颌窦相通延期陈旧性小穿孔，观察数月未自愈适应证

114颊侧滑行瓣：适合于大部分口腔上颌窦瘘修补。腭侧旋转瓣：适用于瘘口大，偏腭侧或用其它方法封闭瘘口失败者。该瓣血供好（腭降A分支），抗感染能力强，瓣厚，但移动度小，设计中要充分考虑。手术方法

115彻底清除病灶组织瓣无张力创面新鲜，有足够的接触面严密缝合预防继发感染手术成功的关键

116对陈旧性上颌窦瘘修补或多次手术失败者，可用颊侧滑行瓣及腭侧旋转瓣双重修复。