医院工作流程

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医院工作流程-73-2020年6月23日

1资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。目 录医务科手术部位核查流程..........................................................24医疗技术审批流程图........................................................25医院核心制度检查流程.......................................................26病人病情评估流程...........................................................42患者参与医疗安全的具体措施与流程...........................................43模糊、疑问医嘱澄清流程.....................................................44外出会诊流程图.............................................................45急诊科流程-73-2020年6月23日

2资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。急诊预检分诊流程...........................................................46急性创伤急诊服务流程.......................................................47急性脑卒中急诊服务流程.....................................................48急性心肌梗死急诊服务流程...................................................49急性左心衰急诊服务流程与规范...............................................50急性呼吸衰竭急诊服务流程...................................................51急诊绿色通道流程图.........................................................52急性颅脑创伤急诊服务流程...................................................53120与急诊科病人交接流程....................................................54病理组织学诊断的流程.......................................................55细胞学筛查与诊断流程.......................................................56-73-2020年6月23日

3资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。院际病理切片会诊的流程.....................................................57检验科检验科生物安全管理流程.....................................................90采血室工作流程.............................................................91急诊检验流程图.............................................................92实验室废弃物、废水的处理流程...............................................93检验科合格标本处理流程.....................................................94检验科不合格标本处理流程...................................................95门诊门诊突发事件应急处理流程图.................................................96多学科综合门诊流程.........................................................97门诊部医师工作流程图.......................................................98-73-2020年6月23日

4资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。门诊就诊流程...............................................................99疼痛科工作流程............................................................100科教科医疗技术科研课题审批流程...................................................140继续教育项目申报和备案工作流程.............................................141科研项目申报流程...........................................................141科研项目申报流程...........................................................142住院医师规范化培训工作流程.................................................143科研成果鉴定流程...........................................................144医务人员外出进修学习流程...................................................145病案科-73-2020年6月23日

5资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。病案统计工作流程图........................................................158病案管理工作流程图........................................................159病案(病历)档案复印流程....................................................160病案(病历)查阅、借阅流程..................................................161公共卫生科《出生医学证明》 首次签发流程及办理须知..................................195传染病报告卡传递流程......................................................196协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理的流程..........................197传染病预检分诊流程........................................................198-73-2020年6月23日

6资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。发热病例就诊流程...........................................................199发热病例处理流程...........................................................200与基层医疗机构预约转诊流程.................................................201肠道门诊病人就诊流程.......................................................203质控科医疗安全(不良)事件上报、反馈流程图........................................219临床路径与单病种质量信息反馈流程图........................................220医疗安全(不良)事件处理流程图..............................................221医务科依据手术通知单和病人病历查对:病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等由主管医生及主管护士核对病人信息,并在手术部位区域进行标示手术室护士与病房护士查对与患者家长交谈查对,进行”病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认遵守《手术安全核查制度》经由手术者与手术的其它工作人员进行”病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核实确认术前1日接患者之前接入手术室手术部位核查流程-73-2020年6月23日

7资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。第一类医疗技术审批临床科室申请科教科﹨医务科审核学术委员会、医学伦理委员会讨论院领导审批第二、三类医疗技术审批临床科室申请科教科﹨医务科审核医学伦理委员会讨论医务科在收到医疗技术审核机构同意书后向卫生厅或卫生部申请开展经过临床应用能力技术审核的医疗技术。批准后通知科室开展该临床技术医疗技术审批流程图-73-2020年6月23日

8资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。医院核心制度检查流程首诊负责制制定相应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉;接诊患者过程中出现协调困难。整理事件症结,组织相关科室主任及医务人员讨论,查出问题原因。制度、流程存在缺陷,寻找依据,拟定修改意见,报告主管院长批示,修订。因个人原因推诿病人,报医务科,依据考核办法进行相应的扣罚:报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚-73-2020年6月23日

9资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法经治医师对所管病员每日至少查房二次。对危重病员,应随时观察病情变化并及时处理,必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病情。主治医师每周至少带医疗组查房2次,要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病人的首次查房在48小时内完成。副主任医师/主任医师每周至少查房1次,按时进行,对急危重患者,可随时查房。查房前,经治医师整理病历副主任医师/主任医师于查房后,24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况,并逐级签字认可,以明确责任。观看查房过程点评查房中的不足、记录整改意见报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚抽查病历书写:一、病程记录及时性二、客观的根据病情变化修改医嘱内容三、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况四、各种知情同意书的签署五、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性六、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度七、抽查手术申请单、手术记录、核对手术审批、手术分级制度的落实抽查主诊医师、主治医师查房情况:一、病历记录中的记载:查房记载时限、有无适当内容修正二、询问病人对上级主管医生的意见三、了解患者病情,有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况,进行考核。三级医师查房制度-73-2020年6月23日

10资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法讨论病历参加人员1.入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例,均应及时组织讨论。2.危重病例即刻组织讨论。讨论由本科室科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,本医疗组人员、术者必须参加。主管医生1.主管医生须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。2.主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者医务科报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚疑难、危重病例讨论制度-73-2020年6月23日

11资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法病人死亡死亡病例讨论应在患者死亡后1周内(特殊情况下立即讨论)进行讨论。病例讨论由本科室科主任或主任医师(副主任医师)主持,全体医护人员参加,必要时请相关专业的相关人员参加。讨论内容日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。记录讨论由主管医师做好书面记录,并将讨论结果记录于死亡病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。总结应重点进行死亡原因的分析,涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚死亡病例讨论制度-73-2020年6月23日

12资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法人员安排与组织形式抢救工作必须周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织指挥。抢救药品、器材、设备齐全完备,做到定人管理,定点放置,定期消毒,定量供应,定时核对,用后随时补充。值班人员熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一般不外借,以保证应急使用。参加抢救人员全力以赴、明确分工、紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各种规章制度。制度严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍详细记录严格执行交接班制度和查对制度,对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录,并及时提供诊断依据。抢救完毕整理用物,除做好抢救登记和消毒外,必须在6小时内做好护理记录的补记。其它及时与患者家属及单位联系。报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚抢救工作制度-73-2020年6月23日

13资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法手术分级二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论记录。病例讨论1.一般病历讨论由专业组组长主持,专业组内讨论。2.对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术,进行全科讨论,必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。讨论内容诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。记录将讨论结果记录于记录本及病历中。总结主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚术前讨论制度-73-2020年6月23日

14资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核制度手术分级一级、二级、三级、四级手术医师分级住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师各级医师手术权限1.低年资助院医师:主持一级手术。2.高年资住院医师:开展二级手术。3.低年资主治医师:主持二级手术,开展三级手术。4.低年资副主任医师:主持三级手术,开展四级技术。5.高年资副主任医师:主持四级手术,开展新技术、新项目手术及科研项目手术。6.主任医师,主持四级手术以及新技术、新项目手术、高风险科研项目手术。7.对资格准入手术,主持人必须是已获得相应专项准入资格者。各级医师手术权限手术审批权限常规手术特殊手术急诊手术外出会诊手术报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚手术分级管理制度-73-2020年6月23日

15资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核制度三方手术医师、麻醉医师、手术室护士麻醉实施前核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。手术开始前核查患者身份、手术方式、手术部位与标识,风险预警。患者离开手术室前核查患者身份、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。三方确认,在《手术安全核查表》签名报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚手术安全核查制度-73-2020年6月23日

16资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核制度特级护理1.病情危重,随时发生病情变化需要进行抢救的患者;2.重症监护患者;3.各种复杂或者大手术后的患者;4.严重外伤和大面积烧伤的患者;5.使用呼吸机辅助呼吸,需要严密监护病情的患者;6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),需要严密监护生命体征的患者。7.其它有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。一级护理1.病情趋向稳定的重症患者;2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。二级护理1.病情稳定,仍需卧床的患者;2.生活部分自理的患者。三级护理1.生活完全自理且病情稳定的患者;2.生活完全自理且处于康复期的患者。报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚分级护理制度-73-2020年6月23日

17资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法院内会诊院外会诊科室间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内大会诊病情复杂的疑难病例,需请外院专家会诊,由科主任提出,报医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。1.随机抽查运行病例,依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人:2.不定时前往各科室抽查急会诊到岗时间,记录检查结果;3.院内大会诊病例讨论过程中,统计未按时到场的科室及个人。报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚会诊制-73-2020年6月23日

18资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法三查七对制度粘贴化验单、报告单核对病人姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科等。开医嘱、处方、进行治疗查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)诊断等。各种检查或治疗操作前1.核对病人姓名、性别、年龄、床号、部位。2.操作前检查器械用品是否适宜及完好。输血三查十对一主要报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚查对制度-73-2020年6月23日

19资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法值班人员值班医师必须坚守岗位,不得擅离职守,不得随便找人顶替,确有特殊情况时,需书面申请,经科主任批准并上报医务科同意后方可调换。医师下班前,应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄。接班医师应每日在下班前到科室,接受各级医师交班的医疗工作。按时交接班1.值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理。2.遇到疑难问题,及时报告并请示上级医师指导处理。值班室每日早晨,值班医师将病员病情及处理情况在早交班上报告,向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。交班中交班报告双签字,科主任签字,夜班用红笔。交班报告书写要求报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚医师交接班制度-73-2020年6月23日

20资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法准入基础引进开展的新技术项目必须符合我院执业许可范畴准入论证经我院专家组或单位专家协助论证准入条件1.引进开展新技术项目必须根据我院财力和设施条件。2.引进大型新技术项目必须结合我院人才培训情况。3.引进大型新技术项目必须结合周边医疗单位设备情况,避免设备利用率低,造成资源浪费。4.引进某些新技术设备必须具有良好防护设施一已避免污染环境。5.根据新诊疗技术发展的需要一名专业技术人才,必须具有正规专业学历和职业资格证并重新注册。6.引进开展的重大技术项目必须经卫生主管部门审批。报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应奖、罚新技术准入制度-73-2020年6月23日

21资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法病历书写基本规范()门诊病历1.要简明扼要2.每次诊察,均要填写日期,急诊病历加填时间。3.请求她科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。4.被邀请的会诊医生应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。5.门诊医生对转诊病号应负责填写转诊病历摘要。住院病历1、新入院病员必须填写一份完整病历。2、入院病例邀请入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。3、病历由住院医师或经治医师填写。4、于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。5、病程记录。6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论。7、术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结。8、凡移交病员均需由交班小结填入病程记录内。9、凡决定转科或转院的病员,书写转科或转院记录。10、出院小结和死亡记录。11、死亡记录报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应奖、罚病历书写制度-73-2020年6月23日

22资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法规定当地卫生行政部门指定的采供血机构用血输血原则预约血办法医师填写输血中请单,值班护士”三对”后,给病人采交叉血。血库工作人员与血站联系,备好各型血液,保证临床用血量。接受标本逐项核对,无误后收下备血取血核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型出现反应临床医师与血站一并查明原因。报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应奖、罚临床用血审核制度-73-2020年6月23日

23资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。制定相应的考核管理办法入院时沟通医护人员介绍疾病情况。听取病人及家属的意见和建议住院期间沟通患者病情变化时急、危、重症患者随疾病的转归药品使用前副作用沟通或贵重药品使用前沟通输血前医保目录外的诊疗项目或药品使用墙变更诊治方案时有创检查及有风险处理前特殊检查前术前(有创操作前)沟通及术后中改变术式时麻醉前及改变麻醉方式时单病种限价及临床路径管理病人沟通自动出院时报质控科,写入《质量管理通讯》违反医疗制度,依据考核办法进行相应的奖、罚医患沟通制度-73-2020年6月23日

24资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。主管医师在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记录病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字病人病情评估流程-73-2020年6月23日

25资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。患者患者参与安全活动患者或家属参加座谈会,掌握相应知识患者对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情,并参与相关安全活动及沟通签名参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗出院后接受回访,促进医疗质量的持续改进患者参与医疗安全的具体措施与流程-73-2020年6月23日

26资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。模糊、疑难医嘱暂停执行开医嘱医师核对医嘱核对医嘱无误仍有疑问执行医嘱科主任或上级医师核对医嘱执行医嘱核对医嘱无误模糊、疑问医嘱澄清流程-73-2020年6月23日

27资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。邀请医疗机构发出书面会诊单医务科对邀请机构的资质、邀请科室及人员资质进行审核通知被邀请科室科主任申请会诊医院病人情况并安排人员外出会诊被邀请医师(点名会诊者)安排相应资质的医师(未点名者)前往邀请医疗机构会诊会诊结果报医务科外出会诊流程图-73-2020年6月23日

28资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。急诊科流程急诊病人就诊接诊病人快速评估病情综合分析,准确分诊完善相关登记疑拟传染病人就诊1.主动询问,文明用语2.救护车及危重病人到达,接诊人员快速出迎1级:立即安排病人进入抢救室2级:立即监护生命体征,安排病人优先就诊3级:安排病人优先诊治4级:安排病人顺序诊治1.医护人员按规定穿戴防护用品2.问清患者及发病相关信息3.安置病人至感染科1．收集主观资料(问、看、听、闻)2.收集客观资料(生命体征、体格检查)3.运用评估方法和分诊技巧判断病情的轻重缓急,送至相应区域,红区为抢救区,黄区为重症患者区,绿区为普通急诊区1.完成病人就诊登记,记录姓名,年龄、家庭住址、初步就诊2.身份不明者按无名氏登记,并上报保卫科处,联系家属急诊预检分诊流程-73-2020年6月23日

29资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。急性创伤患者急诊科检诊、分诊开通绿色通道(急诊科医师)1.询问病史与体格检查(急诊科医师)2.建立静脉通道、给氧、心电监护(护士)3.创伤的止血包扎固定等紧急处理(急诊科医师)3.创伤严重程度评估并向家属交代病情(急诊科医师)4.急查血常规、血型、血交叉、血凝全套、肝肾功能电解质及X线、CT等影像学检查(30分钟内出结果)(医技科医师)急请相关科室会诊(10分钟内)1.复核诊断、组织急救治疗(相关科室及急诊科医师)2.完成(危重病人交接单)3.尽快转送至相关科室或手术室治疗(急诊医师或会诊医师护士)急性创伤急诊服务流程-73-2020年6月23日

30资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。急性可凝脑卒中患者急诊科检诊、分诊开通绿色通道(急诊科医师)1．询问病史和体征,格拉斯哥评分(急诊科医师)2．建立静脉通道、给氧、心电监护(护士)3．急查头颅CT(Door-CT完成＜25min)、血常规、血型、凝血功能、血糖、肝肾功能电解质(医技科医师)4．读CT(Door-CT完成＜30min)(急诊科医生)CT是否显示脑卒中或SAH急请神经内科、神经外科医师会诊(10分钟)1.复核诊断、组织急救治疗(神经内科、神经外科、急诊科医师)2.完成《危重病人交接单》(急诊医师、护士)3.尽快转送至神经内科或神经外科NICU(急诊医师或会诊医师、护士)急性脑卒中急诊服务流程-73-2020年6月23日

31资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。缺血性胸痛患者急诊科检查、分诊开通绿色通道(急诊科医师)1.询问病史及体格检查(急诊科医师)2.建立静脉通道(护士)3.描记和评价18导心电图(急诊科医师)4.心电、血压监护(护士)5.阿司匹林300mg嚼服(护士)6.缓解心绞痛:硝酸甘油0.5mg舌下含服,不能缓解则给予吗咖2—4mg静脉推注。(护士)7.血清心肌标志物检查(护士)急请心内科二线会诊(5分钟)1.复核诊断、组织急救治疗(心内科医师)2.评估”溶栓”或”PCI”适应症和禁忌症(心内科医师)3.对拟行”PCI术”者,通知导管室和手术医师(10分钟内到场),进行术前知情同意书签署(心内科医师)4.对拟行”溶栓”者。签署知情同意书和开具”溶栓”医嘱(心内科医师)5.对拟”保守治疗”者,转运至CCU治疗(急诊科或会诊医师)1.做好患者安全转运准备(急诊科医师)2.完成《危重病人交接单》(急诊医师、护士)3.患者由急诊科至导管室,术者行”球囊开通”;或患者由急诊科至CCU继续治疗(急诊医师或会诊医师、护士)急性心肌梗死急诊服务流程-73-2020年6月23日

32资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。急性呼吸困难患者急诊科检诊、分诊开通绿色通道(急诊科医师)1.询问病史与体格检查(急诊科医师)2.建立静脉通道、给氧(护士)3.描记和评价18导心电图(急诊科医师)4.心电、血压和血氧监护(护士)5.急性左心衰初步诊断和病情判断,向家属交代病情(急诊科医师)6.静脉注射速尿20mg(护士)7.抽血BNP、电解质等检查(护士)急请心内科二线会诊(10分钟)1.复核诊断、组织急救治疗(心内科医师)2.吗咖3-5mgiv(酌情)(心内科医师)3.调整血压,纠正心律失常、电解质絮乱(心内科医师)4.完成《危重病人交接单》(急诊医师、护士)5.尽快转送至CCU治疗(急诊医师或心内科医师、护士)急性左心衰急诊服务流程与规范-73-2020年6月23日

33资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。急性呼吸困难患者急诊科检诊、分诊开通绿色通道(急诊科医师)1.询问病史和体检,立即一般评估:监测生命体征(T、P、R、BP、Sao2)(急诊科医师)2.建立静脉通道、给氧、心电、血压和血氧监护等处理(护士)3.开放气道,大管径管吸痰,必要时机械通气及向家属交代病情(急诊科医师)4.急性呼吸衰竭的初步诊断和病情评估,向家属交代病情(急诊科医师)5.急查血气分析、BNP、血常规、急诊胸片或CT、ECG(30分钟内出结果)急请呼吸内科会诊(10分钟内)1.复核诊断、组织急救治疗(呼吸内科及急诊科医师)2.完成《危重病人交接单》(急诊科医师、护士)3.尽快转送至呼吸内科住院治疗(急诊医师或呼吸科医师、护士)急性呼吸衰竭急诊服务流程-73-2020年6月23日

34资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。接”120”通知或急诊患者被”120”送到我院急诊科或被其它人送入我院急诊科预检护士用平车接送病人至抢救室并及时通知当班急诊医生和抢救室护士查看评估患者情况,立即救治需会诊时,通知相关科室医生到急诊科会诊,＜10min(紧急情况＜5min),急诊科医师采取必要措施维持患者生命体征外科医师会诊,需紧急手术的(如出血性休克、创伤性昏迷、骨折等危急情况),由会诊医师通知手术室做好术前准备,麻醉医师会诊会诊科室人员送病人到手术室实施急诊手术,急诊科协助患者家属办理住院手续转入ICU或普通病房注:①药学、医学影像(普通放射、CT、超声等)、临床检验等部门提供24小时连贯不间断的急诊服务。②设备科及后勤总务科能提供24小时连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。注:以下情况经科主任同意并报医务科(总值班),开通抢救绿色通道,必要时通知主管院长,启动应急预案。（1）特殊病人,无主病人、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种:急性心梗、急性呼吸衰竭、脑卒中等。生命体征平稳,接受治疗在急诊科留观室或收住留观病房或相关专科病房内科医师会诊需住院的由急诊科人员送人病房或ICU急诊绿色通道流程图-73-2020年6月23日

35资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。急性颅脑创伤急诊服务流程急性颅脑创伤患者急诊科检查、分诊开通绿色通道(急诊科医师)1.询问病史与体格检查,格拉斯哥评分(急诊科医师)2.建立静脉通道、给氧、心电监护等处理(护士)3.完成病历、止血固定等紧急处理及向家属交代病情(急诊科医师)4.头颅CT等各种辅助检查(30分钟内报告结果)(医技科医师)5.分析头颅CT等各种辅助检查结果,再次评估伤情并斤进一步诊断、处理:(急诊科医师)急请神经外科医师会诊(10分钟)6.复核诊断、组织急救治疗(神经外科及急诊科医师)7.完成《危重病人交接单》(急诊科医师、护士)8.尽快转送至神经外科住院治疗(急诊医师或神经外科医师、护士)-73-2020年6月23日

36资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。120接诊病人120接诊医生、护士根据患者病情予初步处理诊断和处理120护士联系急诊科分诊台做好相应接诊准备急诊分诊护士通知相关医务人员,告知病人姓名、性别、年龄、病情、治疗及特殊处理,以便提前作好接待危重病人的抢救准备到达医院后,120出诊护士和接诊护士一起转运病人至抢救室或诊室后进行详细交接,危重抢救病人优先抢救,然后在交接。普通病人的一般交接:交接病人的姓名、性别、年龄、院前诊断、神志、生命体征、当前用药情况、检查输液及各种管道的通畅、皮肤及其它特殊情况。出诊护士和接诊护士在120病人交接记录双签名,时间记录到分钟。特殊病人的交接‘无陪人意识模糊、昏迷的病人’的交接;除以上的交接内容外,出诊医生、护士和接诊医生、护士还应与保卫科工作人员一起交接病人身上的一切物品。‘三无人员’的交接;出诊护士应交待接诊护士接车地点、时间、报警人、出诊当时情况,同时通知医务科或总值班。接诊医师携带病例与急诊医师交接病人情况,并在院前病历上双签名,时间记录到分钟。120与急诊科病人交接流程-73-2020年6月23日

37资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。验收切片与申请单阅读申请单全面阅片出具病理报告疑难病例交上级医师会诊再疑难的科内讨论上级医院会诊病理组织学诊断的流程-73-2020年6月23日

38资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。核对申请单与图片是否相符细胞病理诊断报告在2个工作日内发出疑难病例和特殊病例除外细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行由病理医师复审签字发出细胞学筛查与诊断流程-73-2020年6月23日

39资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。病人提出申请临床医师或病理医师开出病理申请单由具有资质的病理医师会诊交费出具会诊报告院际病理切片会诊的流程-73-2020年6月23日

40资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。检验科建立生物安全管理制度负责人:实验室生物安全责任人(科主任)实验室生物安全管理员执行生物安全管理制度:按各标准操作程序执行(SOP)负责人:实验室生物安全管理员实验室工作人员执行效果体现:各类台帐记录负责人:实验室生物安全管理员实验室工作人员检查监督执行情况:各类监督考核表负责人:实验室生物安全责任人(科主任)实验室生物安全管理员检验科生物安全管理流程-73-2020年6月23日

41资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。准时到岗,更换工作服,仪表着装规范刷就诊卡,打印条形码,根据检查项目决定采血时间,选择采血管,条码贴于使馆,核对姓名,与病人解释采血相关事宜询问是否禁食,是否符合抽血要求三查七对,遵守无菌原则,采取血标本交代采血后注意事项,观察有无异常,指导病人取化验单取整理消毒物品,消毒处理环境,将血标本送至检验科整理发放不能自助打印的化验单,解答病人咨询问题准备明日工作如不符抽血要求,为患者预约下次抽血事件,并及时翔门诊医师汇报未抽血原因采血室工作流程-73-2020年6月23日

42资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。注:急危重患者可先处理后交款医生开检验单持化验单交款尿液检验血液检验分泌物检验取尿杯留尿采血取便盒留取粪便、呕吐物等门、急诊化验室住院部检验科自助打印机取血液检验报告单取化验结果急诊检验流程图-73-2020年6月23日

43资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。血液、体液、培养基、一次性废弃物固体废弃物,(防渗、防漏黄色包装)液体废弃物容器标明生物危害废弃标本培养基高压蒸汽灭菌焚烧化学消毒排入污水处理系统实验室废弃物、废水的处理流程-73-2020年6月23日

44资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。标本接受检查核对合格标本采集标本核对编号合格标本送实验室处理合格标本登记检验结果审核发出报告检验科合格标本处理流程-73-2020年6月23日

45资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。标本接受检查核对不合格标本退回重采采集标本核对编号不合格标本退回重采送实验室处理不合格标本登记电话通知重采检验结果审核发出报告检验科不合格标本处理流程-73-2020年6月23日

46资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。门诊发生突发事件,启动预案启动门诊突发事件应急处理工作小组工作,组长和副组长为总指挥院办:协调各科室的操作程序和顺上启下。保证通讯畅通无阻,线路的维修和正常的指挥门诊部:负责落实领导小组部署的各项具体工作,督促相关部门按应急预案开展工作,落实各项处理措施。医务科:组织临床治疗与抢救,同时按要求报告上级卫生行政部门院感科、防保科:进行消毒隔离知道,组织消毒隔离工作和现场流行病学调查工作;进行必要的预防宣传总务科、器械科、保证后勤供应全院各级各类人员都有责任和义务配合领导小组和有关部门做好突发事件的处理根据突发事件性质选派相应的应急救援队伍,救援队伍及时赶赴现场开展救援,注重防护和自我保护应急终止:突发事件得到控制,并做好善后处理,医院突发事件领导小组可宣布突发事件应急终止门诊突发事件应急处理流程-73-2020年6月23日

47资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。首诊医师接诊疑难病人告知患者同意会诊通知门诊部门诊部组织相关专家会诊专家及患者按约定时间到达多学科综合门诊签会诊申请书实施会诊并做好记录首诊医师告知患者会诊意见门诊继续治疗住院多学科综合门诊流程-73-2020年6月23日

48资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。医师提前到岗,准备工作接诊病人填写门诊登记本问病史、查体综合分析合适的病情解释书写门诊病历诊断明确传染病上报无住院指征有住院指征其它治疗开处方取药填写住院证告知用药事项办理住院手续住院离院诊断不明确开检查单诊断诊断依然不明确请求会诊住院门诊治疗门诊部医师工作流程-73-2020年6月23日

49资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。患者来院病员信息登记预检分诊挂号处挂号到相关诊室候诊急诊科就诊医生诊疗(问诊、检查、开检查单、诊断、处方)收费处交费前往相关科室进行化验、放射、B超、心电图、内窥镜、CT、核磁共振等辅助检查一般患者需要住院的患者等候结果回相关诊室请医生看检查报告再行诊疗前往中、西药房取药遵医嘱回家服药前往门诊输液大厅注射、输液治疗到入院处办理住院手续离院到急诊科留观治疗门诊就诊流程-73-2020年6月23日

50资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。患者有疼痛病历与体检,疼痛与功能评定工具确定疼痛生物学机制神经性疼痛、肌肉型疼痛、炎症性疼痛、机械性压迫性疼痛急性还是慢性,工作功能障碍问题、心理及精神评定制定计划、设定符合生物心理学模式的目标、躯体康复实现功能性目标、心理干预实现功能性目标药物、干预措施、替代疗法初步治疗后评估并回顾治疗计划达到目标,疼痛自我管理计划、未达到,多学科团队会诊结局评定疼痛专科工作流程-73-2020年6月23日

51资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。科教科申请人进行医疗技术科研科题设计、申请立项涉及人体试验的科研项目报医院伦理委员会审批科教科组织医院科研课题评审组进行评审经过向乐平市科学技术局申报医疗技术科研课题,获得批准申请人与病人签署科研知情同意书,征得患者书面同意申请人组织实施科研课题科教科对科研课题实施情况监督、检查医疗技术科研课题审批流程-73-2020年6月23日

52资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。继续教育项目省、市级继续教育项目填写申报表交科教科国家级继续教育项目网上申报.org.cn申报材料两份交科教科项目获批项目按时完成学习资料交科教科(讲稿、签到表、执行情况等)继续教育项目申报和备案工作流程-73-2020年6月23日

53资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。科研项目申报通知项目负责人提出申请填写项目申报书科教科组织院学术专家对项目进行初审初审经过,报上级部门受理科研项目申报流程-73-2020年6月23日

54资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。医院制定住院医师规范化培训招生计划招生宣传、发布招生信息医院面试、录取上报登记表、全省统一注册科教科入院教育轮科教学安排按照培训细则完成培训要求出科考核撰写论文医院结业考试:理论、技能(试行OSCE)医务科组织医考报名完成注册录取注册后——完成第一年轮转后合格者安排参加省统一规培结业考试考核人事科住院医师规范化培训工作流程-73-2020年6月23日

55资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。项目负责人提出申请提供鉴定申请表、工作报告、技术报告、合同书、查新报告、相关论文等各2份(存档1份,上报1份)科教科递交市科技局或省卫计委或以上科研部门成果处预审会议鉴定或函审鉴定提交成果鉴定书存档科研成果鉴定流程-73-2020年6月23日

56资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。科室提出申请,填写《申请表》护理部审批(护理)医务科审批(医疗)其它相关部门科教科汇总,报医院学术委员会院学术委员会讨论经过院领导批准至科教科办理手续同时与人事部门签订《外出进修责任协议书》学习结束后提交学习合格证明至科教备案回科室开展业务学习及相应新技术新方法医务人员外出进修学习流程-73-2020年6月23日

57资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。病案科病案统计各部门原始资料采集整理、核对、登记分科分类、日统计全院日统计分科汇总全院汇总数据核查统计分析数据库上报建立统计台账统计报告分管院长审核按月、季、半年、全年度分别对比分析、上报相关职能科室网络直报卫生行政部门院领导归档同意不同意病案统计工作流程图-73-2020年6月23日

58资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。回收、核对病例病案管理人员确认签收审核、排序管理催补不完完善病历再次审核病案装订,整理入库日常保养、提供病案服务核对发生超期末交病案催交病案病案管理工作流程图-73-2020年6月23日

59资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。查看相关身份证件患方提出复印病案提供住院信息符合条件都填写复印申请表电脑检查病人信息入库抽取相应病案复印所需病案资料患者确定无误后加盖病案科公章填写复印登记记录本病案重新入库归档病案(病历)档案复印流程-73-2020年6月23日

60资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。审核查阅或借阅申请提出病案查阅或借阅需求提供查阅信息电脑查阅病人信息正确抽取病案借阅者填写借阅登记本病案管理人员把病案交给借阅人查阅者登记并在病案科查阅病案未按规定交还病案电话催还归还病案并登记按规定交还病案并登记检查病案、重新归档入库病案(病历)查阅、借阅流程-73-2020年6月23日

61资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。公共卫生科《出生医学证明》首次签发流程及办理须知接生人员确认分娩信息,填写《出生医学证明》首次签发登记表,字迹清楚领证人确认新生儿姓名及其父母相关信息,不得涂改签发人员核实打印出生医学证明签发人员核实登记信息,盖章无误无误无误无误一、《出生医学证明》首次签发流程图:二、《出生医学证明》办理须知:1、新生儿出生时由助产士准确填写《出生医学证明》首次签发登记表。2、办理人认真如实填写《出生医学证明》首次签发登记表,所有信息一经打印不得修改。3、新生儿出生后,由婴儿母亲本人携带夫妻双方居民身份证、护照等有效身份证件的原件和复印件、《出生医学证明》首次签发登记表、出院发票到公共卫生科办理《出生医学证明》。如领证人非婴儿母亲本人,代领人需提供除以上资料外、还需提供婴儿母亲签字的委托书和代领人身份证件原件和复印件;三、《出生医学证明》特殊情况办理须知1、对未提供父亲信息的,新生儿母亲必须提供书面申请,申请内容包括申请理由、本人签章盖印手模。2、对于产妇姓名等相关信息不一致的,-73-2020年6月23日

62资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。领证人需提供户口登记机关的相关证明。必要时需提供法定鉴定机构的有关亲子鉴定的证明。3、部队军人开具出生证时需提供本人身份证,军官证无效。如执意要办,需提供书面材料留档。4、外籍人士开具出生证时部分信息可使用英文。5、换发、遗失补发出生医学证明等具体事项请电话咨询公共卫生科。办理时间:每周星期四全天 (节假日除外)办理地点:门诊一楼收费处最右侧窗口联系电话:首诊医生诊断患者为传染病时立即填写传染病报告卡(纸质版或电子版)并做好登记纸质版传染病报告卡由公共卫生科收取,电子版由公共卫生科登录院感系统提取公共卫生科疫情专报人员收到各科室的传染病报告卡后,认真审核报卡质量。公共卫生科疫情专报人员核实无误后,按时限实进行网上直报公共卫生科疫情专报人员做好传染病登记本的登记工作。传染病报告卡传递流程-73-2020年6月23日

63资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。一、接到疾控中心的调查通知,做好疫情调查的准备工作1、上报主管领导通知内容2、协调相关部门全力配合3、准备疫情有关的材料等二、协助疾控中心做流行病学调查1、患者发病情况2、临床症状、病历、实验室检查3、接触人员情况三、协助疾控中心采样四、根据疾控中心的指导,落实疫情控制措施1、对患者实施有效隔离,积极救治患者2、加强疫情监测与报告3、实施标准预防4、加强健康教育提高防病意识和自我防护能力5、科学掌握出院标准,防止疫情扩散6、做好终末消毒五、根据疫情形势,随时形成书面材料,上报疾控中心协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理的流程-73-2020年6月23日

64资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。门、急诊预检分诊点门诊医生、护士预检普通门诊就医感染科预检、就诊感染科门诊治疗医学观察、做好防护措施感染科住院治疗卫生指导或发健康教育处方对就医环境消毒处理非传染病患者分诊传染病人陪护者疑似传染病患者非住院者需要住院者医护人员医护人员传染病预检分诊流程-73-2020年6月23日

65资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。预检分诊台(测体温)发热≥38℃出现流感样症状的患者(由医护人员为其戴口罩)挂号到发热门诊就诊医生接诊(问流行病学史、查体、相应检查)初步诊断普通门诊普通病房单病室隔离留观住院治疗出院确诊疑似病例确诊病例排除病例排除发热病例就诊流程-73-2020年6月23日

66资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。来院就诊病人门、急诊预检分诊体温正常体温≥38℃,伴咳嗽、咽痛、呼吸道症状普通专科就诊发热门(急)诊就诊不明原因肺炎、异常流感样病例上报卫生局疾控中心发热其它系统非传染性疾病报告医务科、公共卫生科院内专家会诊疑似病例报告院领导医学观察病例医学留观市级专家会诊疑似、确诊病例隔离治疗、报疫排除,转相应科室治疗发热病例处理流程-73-2020年6月23日

67资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。基层医疗机构首诊医师接诊普通门诊患者急、危重患者病情允许符合转诊原则、征得患者同意转诊首诊医师填写转诊单工作日上班期间拨打预约电话:节假日非工作日期间拨打预约电话:预约中心安排就诊事宜,通知基层医院(急诊患者由我院120接诊或基层医院救护车护送)患者携带相关资料来我院优先就诊与基层医疗机构预约转诊流程-73-2020年6月23日

68资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。基层医疗机构首诊医生接诊符合双向转诊指征的患者征求患方意见报告基层医疗机构业务负责人填写双向转诊上转单向患者交代双向转诊注意事项患者持双向转诊单到预约转诊医院就诊乐平第二医院双向预约转诊中心安排医生接诊患者需门诊诊治患者需住院患者进行门诊诊治安排转诊患者住院治疗明确诊断,确定治疗方案,完成门诊转诊患者病情稳定符合转回基层指佂门诊医生填写双向转诊下转单,提出治疗意见及建议上交住院医生填写出院小结,提出治疗意见及建议上交实线表示上转过程,虚线表示下转过程.与基层医疗机构双向转诊流程-73-2020年6月23日

69资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。腹泻病人肠道门诊当班医护人员接诊患者粪便采样:粪常规检查。粪细菌培养、霍乱孤菌培养就地挂号、付费和化验医生诊治普通腹泻病人疑似霍乱病例患者在肠道门诊隔离室留观复检标本阳性感染科隔离治疗工作人员或家属代为取药回家治疗或输液室补液告知复诊情况阴性解除隔离留观相关治疗报卡肠道门诊病人就诊流程-73-2020年6月23日

70资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。质控科发现不良事件不良事件所在科室人员(立即报告科室)科主任、护士长,采取有效处理措施,根据伤害程度,进行不良事件预分级I、II级不良事件立即上报(电话),8小时内上报不良事件信息系统III、IV级不良事件48小时内上报医院不良事件信息系统质控科根据上报内容、报院领导、相关职能部门质控科报相关职能部门多部门三日内做不良事件RCA分析每月做好信息分析工作每月将不良事件信息反馈全院根据RCA分析报告,作为警讯事件5日内反馈临床医疗安全(不良)事件上报、反馈流程图-73-2020年6月23日

71资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。院临床路径指导评价小组检查院临床路径与单病种质量管理信息系统临床科室临床路径病种信息单病种质量信息质控科信息整理、汇总、分析院临床路径管理联席会议整改措施或规定院临床路径与单病种质量管理委员会医疗质量与安全管理委员会临床路径与单病种质量信息反馈流程图-73-2020年6月23日

72资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。发现不良事件不良事件所在科室人员(立即报告科室)I、II级不良事件科室采取积极措施,做好安抚及相应工作立即上报质控科(电话)III、IV级不良事件做好当事人及家属的安抚工作,做好登记、上报工作科主任、护士长、采取有效处理措施根据伤害程度、进行不良事件预分级(上报质控科)质控科根据上报内容,报院领导、相关职能部门、院领导根据情况启动紧急预案,做好相应工作。质控科报相关职能部门职能科室配合科室做好工作多部门三日内做不良事件RCA分析每月做好信息分析工作根据RCA分析报告、作为警讯事件5日内反馈医院每月将不良事件信息反馈全院医疗安全(不良)事件处理流程图-73-2020年6月23日