医学课件宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理

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1、人乳头状病毒（HPV)10/6/2022宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)10/6/2022前言10/6/2022宫颈锥切术宫颈锥切术(包括冷刀锥切和LEEP)与宫颈活检术相比具有以下优势：1较全面地诊断，360度活检，包括宫颈外方及颈管内组织2切除宫颈病变：对宫颈病变进行局灶切除3保留子宫10/6/2022宫颈锥切术宫颈环形电切（Ｌｅｅｐ）优势：操作简单易于掌握，损伤小、手术时间短诊断和治疗一次进行，年轻医师既可实施。缺点：但由于烧灼及热损失可影响１９％～３８％病例边缘的病理诊断

2、冷刀锥切（CKC）优势：无灼伤及热损伤且切除病变较完全不影响病理结果的最佳诊断与治疗方法。缺点：CKC往往切除范围较大，易出血需要具有一定临床经验大夫实施10/6/2022CIN的处理原则10/6/202210/6/2022宫颈锥切术方法锥切方法：是以宫颈外口作为圆锥的底，将部分宫颈管和宫颈组织锥形切除。宫颈的鳞柱交界区是肿瘤的好发部位，该区柱状上皮细胞在化生过程中，对致癌因素比较敏感，易受影响而发生恶变。为防止病变残留，应选择适当的锥切范围，切除宽度应在病灶外0.5cm—1.0cm，锥体高度进入颈管2.0～2.5cm，要将鳞柱交界同时

3、切除。10/6/2022宫颈锥切术目前宫颈锥切术是治疗宫颈病变最常见的术式。然术后宫颈切缘阳性是困扰临床医师的—个难题。文献报道锥切切缘阳性与残存病变及复发有关。宫颈锥切术CIN，尤其是高级别的病变，病灶呈跳跃性和多中心性发生，沿宫颈和阴道垂直发展即使切缘阴性，在随后切除的子宫标本中2％～10％仍可有病变存在。碘试验、醋酸试验及阴道镜等有助于判断宫颈表面病变及其范围，但无法了解颈管内情况锥切不是切除全部宫颈组织，故切缘阳性和病灶残留实属难免10/6/2022切缘阳性的定义宫颈锥切标本切缘可见病变或切缘与病变距离<1mm”定义为切缘阳性。

4、标本宫颈管侧可见病灶为内缘阳性。在宫颈标本外缘可见病变为外切缘阳性。10/6/2022一、切缘阳性的临床意义10/6/2022切缘阳性的意义及相关因素宫颈锥切后切缘阳性者，累及内外口切缘情况与处理和预后有关。Reich等对390例因宫颈CINlⅡ行冷刀锥切患者平均随诊39年显示：内外口均受累者复发率高于其中之一受累者(52％VS17％)，应重视内切缘阳性切缘阳性与病变残存、复发、持续或进展的关系尚不一致，部分学者认为切缘受累是病变持续或复发的预测因素10/6/2022切缘阳性的意义及相关因素Ghaem—Maghami等对全世界1966-

5、--2007年间的66个研究结果进行荟萃分析，宫颈锥切术35109例，8091例切缘（+），阳性率17．9％。阴性率2．5％，切缘阳性者术后再发生宫颈病变的相对危险度是切缘阴性妇女的5．47倍，发生CINII及以上病变的相对危险度为6．09。Ghaem—maghamiS，SagiS，MajeedG，eta1．Incompleteexcisionofcervicalintraepithelialneoplasiaandrisktreatmentfailure：ameta-analysis[J]．LancetOncol，2007，8(11)

6、：985—99310/6/2022切缘阳性的意义及相关因素Alonso对CINⅡ-Ⅲ的患者行宫颈锥切术后随访，边缘（+）阳性的病灶残留或复发率36.4%。而切缘阴性（-）的对应值为11.9%，（P<0.001)。何善阳等发现切缘阳性患者病变残留或复发率（40.0%）而切缘阴性患者为13.0%。复习文献报道锥切切缘阳性与残存病变及复发有关。切缘阳性者60％一82％有残存病灶，而切缘阴性者仅8％一24％何善阳等，中国肿瘤临床2011年第38卷第15期10/6/2022切缘阳性的意义及相关因素宫颈病变程度：切缘阳性者．病变残留率与病变的严重程

7、度相关，CINllI为19％，早浸癌为53．6％，差异有统计学意义，病变重，残留率高。宫颈HSIL后具有病变残余率和复发率高的特点，且易发生宫颈癌，HSIL经手术治疗后病变残余率或复发率高达5%～25%，宫颈癌的发生率较正常人群高5倍之多颈管切缘阳性：当颈管切缘阳性时病变残留率可达53．1％，单纯宫颈切缘阳性者为11．8％10/6/2022切缘阳性的意义及相关因素术后持续HPV感染：90％以上的高级别病变伴有高危型HPV感染锥切可切除病灶而治愈CIN，但不能切除所有感染的上皮而消灭HPV。锥切术后6月合并HPV感染有46％一73％的复发

8、或病灶残留。如锥切术后HPV阴性，则残留病灶的风险可以忽略年龄因素：25岁患者的LSIL行锥切术后子宫的残留病变率约20％，40岁时升至30％。25岁患者的HSIL行锥切术后子宫残留病变率约25％，40岁时