皮肤恶性肿瘤松源站讲义

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皮肤恶性肿瘤松源站

1癌前病变广义：瘢痕、皮脂腺痣、巨大的色素痣、疣状表皮发育不良、着色性干皮病狭义：日光型角化、砷角化、黏膜白斑

2皮脂腺痣

3皮脂腺痣临床特点：1、皮脂腺痣是皮脂腺等皮肤组织发育异常，构成的错构瘤，或称先天性皮脂腺增生。出生既有或出生后不久。2、幼年期好发于头皮、面部、多为单发，少数多发的黄色、棕褐色斑块状损害，有时呈疣状。3、病理：表皮不同程度的角化过度，乳头瘤样增生，真皮内多数增生的分化成熟的皮脂腺腺体，无终毛毛囊。4、一般不需治疗，必要时手术治疗，也可冷冻及激光治疗。

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5一、日光性角化病临床特点：1、多见于老年人，长期室外工作者2、以面部、耳部、手背、下唇等光暴露部位好发3、初起为绿豆、黄豆大淡红褐色斑丘疹，附有白色或黄色鳞屑，晚期有增厚及角化，境界清楚或不清楚，周围有红晕4、皮疹单发或多发，病程慢性5、如不治疗，部分发生破溃，有时可发展为鳞状细胞癌组织病理：表皮角化过度，棘层不规则增生，上皮细胞成熟紊乱和细胞非典型性，有核异型性。治疗：激光、冷冻、光动力、手术。

6日光性角化

7二、鲍温病（Bowen’s病）临床特点1、多见于中老年人，发病与过度日晒、慢性砷中毒、长期用免疫抑制剂及HPV感染有关。2、好发躯干和四肢3、不规则的暗红色斑块，边界清楚，表面有角化4、皮损多单发，大小及形状不一，多发者可能与长期摄入砷剂有关5、病程慢性6、病理上是皮肤原位鳞状细胞癌的表现。鉴别诊断：鲍温样丘疹病、浆细胞龟头炎、神经性皮炎

8鲍温病（Bowen’s病）组织病理：角化过度和角化不全，表皮不同程度增生，表皮全层内可见深染、浅染或空泡状非典型上皮细胞，偶可见瘤巨细胞、角化不良细胞及异常分裂象，细胞排列紊乱，未突破表皮基底膜带。真皮乳头层可见明显淋巴细胞浸润治疗：局部手术切除为首选，也可采用激光、冷冻等物理治疗

9鲍温病（Bowen’s病）术后术前

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11鲍温病（Bowen’s病）

12三、鳞状细胞癌（SCC)临床表现：1、多发生于老年人2、好发于头面、手背等暴露部位3、常在一些慢性皮肤病基础上发病，可发生在日光角化、慢性溃疡、放射性皮炎、瘢痕、粘膜白斑等皮肤病基础上4、初为红色结节，逐步扩大成浸润性肿块，继而表面增生呈疣状或出现溃疡，如进一步向深部侵袭可达肌肉及骨骼伴有疼痛。5、晚期可淋巴结转移，伴发热及消瘦等

13鳞状细胞癌组织病理：表皮不规则向真皮内增生，增生上皮内可见不同程度的角化不良现象，如有角珠、角化不良细胞，取决于肿瘤的分化。肿瘤细胞有不同程度的异型性。肿瘤组织可侵犯真皮网织层以下。肿瘤厚度＜2mm者，很少转移；厚度介于2-5mm者转移风险居中90(5%)，厚度＞5mm者，转移风险约20%。治疗早期手术切除预后较好（有常规手术和Mohs手术，不宜手术者可放射治疗，化学治疗适于有转移的晚期患者。

14鳞状细胞癌术前术后2个月

15术后9个月术后1个月术前鳞状细胞癌

16鳞状细胞癌术前术后3个月

17四、基底细胞癌(BCC)临床特点：1、又称为基底细胞上皮瘤，是最常见的皮肤肿瘤之一，由表皮基底层细胞或附属器的基底样细胞构成，好发于面部，如鼻部、眼周等2、特征性皮损为有珍珠状隆起性边缘3、临床分结节溃疡型、浅表型、色素型、及硬斑病样型、纤维上皮瘤型4、生长缓慢，很少发生转移

18基底细胞癌术前术后1个月

19基底细胞癌组织病理：真皮内基底样细胞形成大小不等肿瘤团块，肿瘤组织最外层为一层基底样细胞呈栅状排列，肿瘤实质与周围组织间有裂隙。肿瘤细胞核异型性不明显治疗：首选手术切除（常规或M0hs），治愈率很高，损害小的也可选择激光、冷冻、光动力、放射治疗

20基底细胞癌

21基底细胞癌术前术后6个月

22基底细胞癌术后14天术后1个月术前

23基底细胞癌术前术后3个月

24基底细胞癌

25基底细胞癌

26基底细胞癌术前术前术后4个月术后4个月术后1年术后1年

27五、帕哲病（Paget’s病）临床特点：（一）乳房Paget’s病1、多见于中老年女性，占乳房恶性肿瘤的3%2、单侧乳晕乳头红斑，渗液，结痂，糜烂，似湿疹样改变，境界较清楚3、无明显瘙痒4、慢性病程，易误诊为湿疹，按湿疹治疗无效5、半数以上可伴发乳腺导管癌

28五、帕哲病（Paget’s病）（二）乳房外Paget’s病1、见于男性的阴囊，或女性的大阴唇、肛周、腋下不对称慢性红斑、结痂、糜烂、境界较清楚2、按湿疹治疗无效3、病程慢性，经久不愈4、部分患者可同时查出直肠癌或宫颈癌

29帕哲病（Paget’s病）组织病理：表皮内或真皮中散在或呈巢的Paget细胞，Paget细胞胞体大、胞浆丰富、淡染，胞浆PAS染色阳性，免疫组化CEA（癌胚抗原）、EMA（上皮膜抗原）等标记阳性治疗1.早期手术切除预后良好，对于不宜手术者可放射治疗2.肿瘤常呈多中心性发病，部分患者容易局部复发（侵表皮癌，可能是直肠癌、宫颈癌，病理无区别）3.易复发，转移少4.复发或拒绝手术的老年患者可选择ALA光动力治疗

30Paget’s病术前术后

31Paget’s病

32六、恶性黑素瘤

33六、恶性黑素瘤鉴别恶性黑素瘤的原则A（Asymmetry）：不对称性B（Border）：弥散状边缘C（Color）：颜色不均D（Diameter）：直径多大于5mmE（Enlargement）：增大或进展趋势

34恶性黑素瘤临床分型原位恶性黑素瘤1、恶性雀斑样痣：好发于暴露部位，为黑褐色斑片，不高出皮面，颜色不均匀，发展缓慢，发生转移较晚，5年存活率80%-90%。2、浅表扩散性原位恶性黑素瘤:好发于躯干和四肢，为棕褐色或黑褐色斑片，颜色不均，边界不规则，逐渐扩展，形成隆起性结节和斑块，5年存活率70%。3、肢端原位黑素瘤：我国多见，50-60岁多发，主要见于手掌和足跖部，早期不规则和褐色损害，甲下黑素瘤可表现为病甲出现纵行色素带或黑色条纹，甲周色素沉着，5年存活率29%。侵袭性恶性黑素瘤1、恶性雀斑样黑素瘤：恶性雀斑样痣发展而来2、浅表播散性恶性黑素瘤：由该型原位黑素瘤发展而来3、肢端黑素瘤：肢端原位黑素瘤垂直生长而来4、结节性恶性黑素瘤：隆起性结节，黑褐色，发展较快，常有溃疡，易发生转移

35恶性黑素瘤分期IA期肿瘤厚度≤1.0mm，无溃疡。IA期黑色素瘤的浸润深度未超出皮肤表皮层IB期肿瘤厚度≤1.0mm并出现溃疡或者浸润至皮肤真皮层肿瘤厚度为1.01mm-2.0mm但未出现溃疡也被划分为IB期IIA期肿瘤厚度为1.01mm-2.0mm并出现溃疡，或肿瘤厚度为2.01-4.0mm但未出现溃疡IIB期肿瘤厚度为2.01-4.0mm并出现溃疡，或肿瘤厚度大于4mm但未出现溃疡IIC期肿瘤厚度大于4.0mm并出现溃疡，该肿瘤是容易扩散的侵袭型肿瘤IIIA期IIIB期IIIC期肿瘤大小不定，病变已扩散（转移）至邻近淋巴结。转移只有通过显微镜（微转移）或通过临床检查及活检（大体转移）才能发现IV期任意大小的肿瘤，病变已扩散至远处的淋巴结或其他器官如脑、肝和肺

36恶性黑素瘤治疗早期发现、早期手术治疗是最有效的治疗方法可根据恶黑的分型、分期等选择治疗。1、手术治疗2、化疗3、干扰素治疗4、放疗5、免疫治疗

37恶性黑素瘤扩大切除范围Breslow深度手术切缘原位0.5cm≤1.0mm1.0cm1.0-1-2.mm1.0-2.0cm2.01-4mm2.0cm≥4mm2.0-3.0cm深度：皮下，必要时达到骨膜肌腱之上多不建议截肢，仅西班牙指南提到可以采用欧洲指南提出雀斑样肢端黑素瘤切缘至少1cm

38恶性黑素瘤淋巴结清扫原则受累淋巴结基部须完全切除；通常来说，切除和受检淋巴结个数如下：腹股沟≥10个；腋窝≥15个；颈部≥15个；如腹股沟区的股浅淋巴结转移数≥3个，行髂窝和闭孔区淋巴结清扫；如果股深淋巴结阳性需行髂窝和闭孔区淋巴结清扫。

39特殊部位黑素瘤甲拇痣与恶黑18岁以下宽度6mm以下甲下出血避免外伤

40恶性黑素瘤辅助治疗1.放疗（骨、脑转移，鼻腔恶黑，不易切除的恶黑可以尝试）2.白介素、单抗等3.干扰素：IA期:观察或随访IB-IIA期:国外经验：高剂量a-2b干扰素1年(1000Wiu/m2wiutiw*48w)国内经验：高剂量a-2b干扰素1年或1月(1500Wiu/m2d1-5*4w;900wiutiw*48w)(2B)IIB-IIIC期:国外经验：高剂量a-2b干扰素1年(1000Wiu/m2wiutiw*48w)国内经验：高剂量a-2b干扰素1年(900wiutiw*48w)

41恶性黑素瘤皮肤科医生的工作1.临床拟诊2.病理确诊（Breslow深度、是否破溃）前哨淋巴结及肿大淋巴结活检3.恶黑原发灶扩大切除及缺损的成形修复4.高剂量干扰素治疗需要兄弟科室协助的工作1.颈部等复杂部位淋巴结活检2.淋巴结清扫3.截肢4.肌皮瓣或复杂轴型皮瓣修复缺损

42恶性黑素瘤术前术后5个月

43本次课的最后重点1、熟悉常见良、恶性皮肤肿瘤临床表现及治疗原则2、掌握良性肿瘤的临床特点3、掌握恶性肿瘤的临床特点

44Thankyou！