慢性稳定性心绞痛诊疗指南

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内容构筑心血管疾病全面防线ACEI在心血管疾病中的地位美国内科医师学院（ACP）《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》简介

1构筑心血管疾病全面防线

2Head——Heart——Foot卒中MI间歇跛行Developed——DevelopingCountriesN.A.+E.U.China+IndiaTransientischemicattackAngina:StableUnstableIschemicstrokeMyocardialinfarctionPeripheralarterialdisease:IntermittentclaudicationRestPainGangrene(坏疽)NecrosisAtherosclerosis——GlobalBurden/Challenge

3心血管疾病威胁欧洲74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命CVD=BlackDeathofMiddleAgesButBlackdeathcameandwentinafewyears,CVDhasbeenwithusforatleast100yearsandisgettingworse.Berlin,ESCCongress2002

4北京市1984-1999年成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加154%ImpactModel---77%归因于胆固醇增高“白骨精”现象

5心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位脑卒中第6位第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度

6构筑心血管疾病全面防线1.防危险因素未出现时即采取措施2.防发病多重危险因素控制3.防事件稳定斑块/抗栓4.防后果胸痛中心/绿色通道5.防复发二级预防6.防心力衰竭

7NaturalCourseofCHDCHDstartsearly,presentslaterAtheromaInflammation&ThrombosisHanlon,Capewelletal1997

8CHDPreventionoptionsNaturalCourseofCHDHanlon,Capewelletal1997

9CHDPreventionoptionsNaturalCourseofCHDHanlon,Capewelletal1997

10心血管疾病防治模式转变1.下游干预上游预防（PTCA/CABG)（从源头治理/从青少年抓起）2.经验医学循证医学3.危险因素单一干预综合控制单科单兵作战多学科联防4.大医院为中心社区为中心

11心血管疾病预防循证1.治疗性生活方式改变戒烟、有氧运动、合理饮食2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗神经—内分泌系统交感神经：阻制剂RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮

12第一条防线防危险因素预防而不是控制！

13INTERHEARTStudy”ninepotentiallymodifiableriskfactorsaccountforover90%oftheriskofaninitialacutemyocardialinfarction”PopulationattributableriskfractionsSalimYusufetal.Effectofpotentiallymodifiableriskfactorsassociatedwithmyocardialinfarctionin52countries(theINTERHEARTstudy).Lancet364  9437  11Sept2004

14第一条防线防危险因素预防而不是控制！性别、年龄、遗传因素外，其它均可防血脂异常腹型肥胖吸烟缺乏运动糖尿病饮食缺少蔬菜水果高血压紧张过量饮酒

15一级预防多重危险因素控制ChangeourpracticeTaketheactionFollowtheGuidelinesMakethelink!心脏病学会/糖尿病学会专科医生——社区GPFilltheGAP:Trials—Guidelines—PracticeMaketheGoal第二条防线：防发病

16第三条防线:防事件稳定斑块：早期应用“他汀”降脂以外的作用？(PROVEIT)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药物—长期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受体新的研究方向/新的医疗实践低分子量肝素ARIXTRA（fondaparinux钠）“戊糖”

17第四条防线:防后果STEMI直接PCI/静脉溶栓时间就是心肌/时间就是生命

18第四条防线:防后果病人---有胸痛上医院院外---早识别,早复苏,早除颤,早转送院内---胸痛中心,绿色通道ECG10分钟NEEDLE30分钟BALLON90分钟DOOR

19UA/NSTEMI危险分层（症状/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓联合不同机制抗血小板药物低分子量肝素——ARIXTRA？高危病人的及早干预早期应用“他汀”类药物,强化降脂危重病人的IABP保护

20第五条防线:防复发—二级预防三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程

21第五条防线:防复发—二级预防改变生活方式使用有证据药物关注焦虑,抑郁重视康复系统随访,管理社区互动

22第六条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍专业学术机构专业门诊社区家庭干预模式护士的作用KeeppatientsoutofHospitalManageHeartFailureinCommunity

23ACEI在冠心病治疗中的地位

24ACEI在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）防发病，即一级预防防后果防复发，即二级预防防治慢性心力衰竭防事件死亡成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）急性心梗的治疗指南（1999）慢性稳定型心绞痛治疗指南（2002）2004ACP的临床实践指南

25从治疗到预防ACEI全面干预心血管事件链危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩大心衰终末期心血管疾病死亡HOPE研究EUROPA研究

26全面防护冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛无ST段抬高ST段抬高稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征Q波MI急、慢性心力衰竭无Q波MIACEIACEI死亡ACEIACEIACEIACEI

27美国内科医师学院（ACP）《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》简介

282004年10月美国内科医师学院《慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南》ACP/ACC慢性稳定性心绞痛指南专家组：VincenzaSnow,MD;PatriciaBarry,MD,MPH;StephanD.Fihn,MD,MPH;RaymondJ.Gibbons,MD;DouglasK.Owens,MD;SankeyV.Williams,MD;ChristelMottur-Pilson,PhD;andKevinB.Weiss,MD,MPHAnnInternMed.2004;141:562-567.

29前言（一）1999年由美国内科医师学院(ACP)发起，美国内科医师学院--美国内科学会（ASIM）、美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)联合制定了《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》2002年ACC/AHA出版了更新指南，ACP认为该更新版指南对证据和背景文献进行了科学有效、高质量的系统回顾，因此得到ACP的认可本版ACP指南对2002年ACC/AHA更新版指南的相关建议进行了再审定,并强调此推荐对于临床医师诊治患者甚为重要全文网址:www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdfAnnInternMed.2004;141:562-567.

30本指南是ACP针对慢性稳定性心绞痛患者诊治的第二个指南，第一个ACP指南包括诊断和危险分层关于血运重建的原则，读者应该参阅2002年ACC/AHA针对慢性稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛的诊疗指南AnnInternMed.2004;141:562-567.前言（二）

31本指南的目标读者：所有诊治慢性稳定性心绞痛患者的临床医师目标患者人群：未确诊冠心病但症状提示有慢性稳定性心绞痛的患者有慢性稳定性心绞痛表现的患者既往检查提示有冠心病的无症状患者本指南不适用于不稳定性心绞痛患者，因为这些患者在短期内有发生急性冠脉事件的中、高度危险AnnInternMed.2004;141:562-567.前言（三）

32方法ACP指南中的建议是基于对高质量的证据（多项设计优良、随机对照试验）的系统回顾及正确的荟萃分析结果没有来自随机试验的良好证据，ACP不会予以推荐AnnInternMed.2004;141:562-567.

33证据分级A类证据：多项大样本随机、对照临床试验取得的证据B类证据：数量有限的小样本、随机试验证据，或是经过认真分析的非随机试验证据、或是观察研究的证据C类证据：专家共识意见AnnInternMed.2004;141:562-567.

34治疗稳定性心绞痛有两个主要目的：首先是预防心梗和死亡并由此延长生命其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量显然，预防死亡的治疗最最重要当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略AnnInternMed.2004;141:562-567.——治疗原则药物治疗

35药物治疗在此决策过程中，患者教育、成本－效益比、以及患者的偏好也是重要的组成因素在关于药物治疗的这部分，应该首先使用预防心梗和死亡药物；然后才是抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、减少缺血、改善生活质量AnnInternMed.2004;141:562-567.——治疗原则

36四类降低冠心病死亡率的药物药物危险性减少(%)5年心血管事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件Fonarow,Yusufetal.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.

37抗血小板药物

38——抗血小板药物阿司匹林（75－325mg/d）应常规用于无禁忌证的伴有或不伴有明显症状的急、慢性缺血性心脏疾病患者对200多项临床试验的荟萃分析表明，75－150mg/d与160－325mg/d剂量的阿司匹林在减少血管事件方面是相似的，然而，每日剂量低于75mg则益处减少在一项随机研究中，比较了氯吡格雷与阿司匹林对既往发生过心梗、卒中或有症状的外周血管疾病患者（即具有缺血性事件危险的患者）的疗效，结果显示氯吡格雷在减少心梗、血管性死亡或缺血性卒中联合风险方面似乎优于阿司匹林然而尚无进一步的研究证实氯吡格雷对稳定性心绞痛患者的疗效，因此氯吡格雷最好用于不能服用阿司匹林的患者双嘧达莫对冠状动脉阻力血管具有扩张作用，并具有抗血栓的效果。然而，常用口服剂量的双嘧达莫能增加稳定性心绞痛患者运动诱发的心肌缺血。因此，双嘧达莫不应作为抗血小板药物使用AnnInternMed.2004;141:562-567.药物治疗

39β阻滞剂

40

41美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY）多中心随机、开放、对照、平行组研究11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）3234例40~64岁男性门诊高血压患者美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/dor苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标：DBP<95mmHg（可加其他降压药）随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）

42MAPHY：总死亡率曲线DiureticsMetoprololp=0.028Yearsoffollow-up5100CumulativeNo.ofdeaths905002070Riskreduction22%

43——β阻滞剂β阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将β阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用糖尿病不是应用β阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处AnnInternMed.2004;141:562-567.药物治疗

44他汀类药物

45RelationshipBetweenCholesterolandCHDRisk:FraminghamStudyCastelliWP.AmJMed.1984;76:4–12.0255075100125150<204(<5.3)205–234(5.3–6.1)235–264(6.1–6.8)265–294(6.8–7.6)>295(>7.6)CHDincidenceper1000Serumtotalcholesterol,mg/dL(mmol/L)

46KeyStatinTrialsandSpectrumofRiskCHD/highcholesterolCHD/averagetohighcholesterolCHD/lowtoaveragecholesterolMI/lowtoaveragecholesterolCHDordiabetes/lowtoaveragecholesterolCHD/lowtoaveragecholesterolDiabetesand1otherriskfactor/lowtoaveragecholesterolCHDorriskfactors/averagecholesterolnoMI/highcholesterolsomeCHD/averagecholesterol>3riskfactors/lowtoaveragecholesterolnoCHD/averagecholesterolIncreasingabsoluteCHDrisk4S1LIPID2PROVE-IT3CARE4HPS5TNT6CARDS7PROSPER8WOSCOPS9ALLHAT-LLT10ASCOT-LLA11AFCAPS/TexCAPS12

47——降脂药物许多近期临床研究特别是心脏保护研究（HPS）和胆固醇与复发事件（CARE）研究表明，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物可以降低确诊冠心病（CAD）患者不良缺血事件的风险这些临床研究表明，对于确诊冠心病患者包括慢性稳定性心绞痛的患者，即使LDL-C水平轻中度升高，也应建议使用他汀类药物进行降脂治疗AnnInternMed.2004;141:562-567.药物治疗

48血管紧张素转换酶抑制剂

49CONSENSUS:北欧依那普利生存协作研究TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.研究ACE抑制剂依那普利能否降低重度充血性心衰患者的死亡率研究目的

50CONSENSUS:试验设计设计多中心、多国家、随机、双盲、安慰剂对照患者253名重度充血性心衰患者(NYHAIV级)，心脏>600(男性)或>500mL/m2(女性)，正在接受利尿剂和地高辛治疗；除外2个月内发生心梗的患者随访及主要终点主要终点：全因死亡率.平均随访188天治疗初始治疗用安慰剂或依那普利5mg每日2次；1周后如无不良反应加量至10mg每日2次，根据临床反应可将剂量加至最大20mg每日2次TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.

51CONSENSUS:研究结果因依那普利呈现的显著益处，接受伦理监督委员会的建议，研究提前中止6个月和1年时依那普利组全因死亡率显著下降，整体相对风险降低27%(39vs.54%,P=0.003)死亡率的降低全部来源于心衰进展导致死亡的减少两组间心源性猝死的发生率无差异依那普利组中NYHA分级改善的患者比例明显增高(42vs.22%,P<0.001)依那普利组因低血压退出研究的患者比例较高，但两组总的退出者比例相似TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.

52CONSENSUS:结论对重度充血性心衰和心脏扩大的患者，依那普利可：降低全因死亡率降低心衰进展死亡率不改变猝死发生率TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.

53SOLVD:左心室功能异常研究——试验设计TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.设计多中心、多国家、随机、双盲、安慰剂对照患者2569例临床表现稳定的CHF患者，射血分数<0.35，90%为NYHAII－III级，除外1个月内有心梗发作的患者随访及主要终点平均随访41.4个月，主要终点为死亡和因心衰恶化住院治疗依那普利组患者初始接受依那普利2.5或5mg每日2次治疗，视情况可加量至最大20mg或减量至2.5mg每日

54SOLVD:结果TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.2569例临床稳定型心绞痛合并CHF且射血分数<0.35的患者随机接受依那普利或安慰剂治疗降低稳定型心绞痛合并CHF患者死亡率1285依那普利1195112710691010891697526333时间（月）死亡率(%)0061218361284安慰剂生存患者数115910851005939819669487299243042482010403050P=0.0036安慰剂依那普利RRR16%

55安慰剂n=1284(%)单侧P值因CHF住院或死亡依那普利n=1285(%)降低(95%CI)全因死亡因CHF住院或死亡心血管原因死亡心脏原因死亡心律失常不伴CHF恶化心衰或心律失常伴CHF39.757.335.934.38.819.535.247.731.129.38.216.316(5–26)26(18–34)18(6–28)19(7–29)10(-17–31)22(6–35)<0.0036<0.0001<0.002<0.0015–<0.0045a心血管原因(包括MI),卒中和其它血管原因%风险aSOLVD:结果降低稳定型心绞痛合并CHF患者死亡率TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.

56*P<0.001依那普利安慰剂NEJM1992；327:685-691SOLVD－PREVENT：结果入选4228名无症状左心室功能低下患者，分为安慰剂组（n=2117）和依那普利组(n=2111)。降低左心室功能低下患者死亡及心衰发生率死亡＋心衰发生率29.8*38.6403020100（％）RRR22.8

57SOLVD:结论对临床表现稳定、射血分数降低(<0.35)的CHF患者，长期使用依那普利，可：降低全因死亡率和因心衰死亡及住院的风险对降低心衰进展导致的死亡有巨大益处对射血分数在第2个三分位数以下(6–29%)的患者可提供更多益处不能减少心梗TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.

58SAVE:生存和心室扩大研究theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.研究目的：确定长期使用ACE抑制剂卡托普利能否降低心梗后左心室功能异常患者的发病率和死亡率

59SAVE:试验设计设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照患者2231例年龄为21–80岁、心梗发作后3-16日的患者，伴有左心室功能异常（射血分数<40%），但无明显心衰或心肌缺血症状随访及主要终点平均随访3.5年，主要终点为全因死亡率治疗安慰剂或卡托普利，住院期间由12.5mg始加量至25mg每日3次，如能耐受可加量至最大50mg每日3次theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.

60SAVE：结果死亡率事件发生率0012430.30.20.1随机化后时间（年）总死亡率风险降低19%P=0.014心源性死亡风险降低21%P=0.014再发MI风险降低25%P=0.01501243安慰剂卡托普利2231例21–80岁,心梗后左心室功能不全(射血分数<40%)的患者随机接受卡托普利和安慰剂治疗降低心梗后左心室功能不全患者死亡和再发心梗发生率theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.

61SAVE:结果卡托普利组以下指标显著下降：全因死亡率(20%vs.安慰剂组25%,相对风险下降19%)心血管原因死亡(相对RR21%)再发MI(相对RR21%)进展至重度心衰(11vs.16%,相对RR37%,P<0.001)因CHF需住院治疗(14vs.17%,相对RR22%,P=0.019)随着随访时间的延长(>1年)，死亡率和主要心血管事件明显减少猝死未见明显减少药物耐受性良好，整个研究期间持续用药率与安慰剂组相似（卡托普利组为70%，安慰剂组为73%，P=ns）theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.

62SAVE:结论对心梗后左心室功能异常患者，长期使用卡托普利，随访3.5年：显著改善整体生存率，包括显著降低心血管原因死亡风险降低再发心梗、进展至重度心衰和因CHF需住院治疗的风险theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.

63HOPE(心脏事件预防评估研究)

64对广泛高危患者（左室功能良好）在现行治疗基础上使用ACEI能否降低心血管发病率和死亡率？HOPE–研究目的HOPEStudyInvestigatorsNEnglJMed2000;342:145-153.

65试验设计多国(19个国家)，多中心(269个中心)前瞻性，随机，双盲，安慰剂对照试验22阶乘设计观察设计患者平均6个月随访一次共随访4年HOPE研究设计

66患者人群9541名患者>55years有既往心脏病史,如：MI,UAP,CABG/PTCA存在发展为MI或中风的高危因素：外周血管病既往非致残性中风病史糖尿病伴一个以上心血管危险因素:高血压，高胆固醇，吸烟或微蛋白尿

670.200.150.100.050.0001500下降22%P<0.0015001000到达主要终点患者百分比TheHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.随访天数安慰剂ACEIHOPE:主要终点(MI,中风,心源性死亡)应用ACEI使主要不良事件显著下降22％

68020406080100120140160基线第2个月第2年研究结束RamiprilSBPPlaceboSBPRamiprilDBPPlaceboDBPHOPE研究：血压变化情况(mmHg)

69HOPE研究ACEI降低高危患者心血管危险的作用，超越了降压作用之外10%20%30%相对危险性降低(%)心脏病发作中风据WHO/ISH治疗指南推算的收缩压下降3.3mmHg相对危险性降低的比例HOPE研究中显示的瑞泰®10mg使心血管事件相对危险性降低的比例5%13%32%20%

70HOPE–结论HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.ACEI对减少主要心脑血管事件（死亡,MI,中风）发生及减少新发糖尿病有显著益处ACEI对无LVD异常及无心衰的高危患者有益ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有显著益处，而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外

71ACEI降低稳定性冠心病患者心血管事件的欧洲试验Lancet.2003Sep6;362(9386):782-8.

72理论基础EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.HOPE已经证明对冠心病高危患者（无左心室功能不全），ACEI可显著降低发病率和死亡率ACEI独有的双系统保护作用可抑制动脉粥样硬化的进程，提示ACEI应用于所有的冠心病患者

73试验目的观察在常规治疗基础上长期使用ACEI对确诊的低危冠心病患者心血管事件的影响男性或女性，>18岁确诊冠心病不准备行血运重建术无心衰临床表现既往心梗病史距入选时已>3个月PCI/CABG术后>6个月血管造影有冠心病证据(至少有一支冠状动脉狭窄70%)具有心绞痛的男性冠心病患者：运动或负荷试验阳性者入选标准Lancet.2003Sep6;362(9386):782-8.

74ACEI显著降低主要心血管事件主要终点：心血管死亡,心梗或心脏骤停高亲和力ACEI安慰剂P=0.0003RRR:20%年02468101214012345n=12,218%所有患者均为低危冠心病患者安慰剂组年事件发生率:2.4%12218例EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.

75亚组分析RRR(%)ACEI更好安慰剂更好0.51.02.0男性女性56岁57–65岁>65岁以前发生过心梗以前未发生过心梗19.322.027.314.318.222.412.1EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.

76亚组分析RRR(%)ACEI更好安慰剂更好0.51.02.0高血压无高血压糖尿病无糖尿病中风/短暂性脑缺血无中风/短暂性脑缺血18.619.918.919.015.819.9EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.

77结论EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.ACEI的疗效是在推荐治疗(抗血小板药,降脂药,β受体阻滞剂)的基础上取得的，并且各预先设定的亚组结果相一致ACEI对冠心病低危患者有显著益处，其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药

78EUROPAHOPESOLVD(prev)SOLVDSAVEAIRETRACE所有冠心病患者ACEI对所有冠心病患者有利

79冠心病患者应用ACEI试验：指导临床实践改善内皮功能是产生良好疗效的作用机制高亲和力ACEI减少心血管疾病发病率和死亡率

80mod.fromDzauV,ArchInternMed153(1993)RAS循环(血浆)局部(组织)10%90%快速和短期的作用心血管/肾脏的动态平衡长期的作用局部的器官保护不依赖肾脏的活化ACE在RAS系统中的分布81

81肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体RAS系统全貌，及其与KKS系统的有机联系AT1受体血管紧张素原肾素AngIAngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACEPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.

82ACEI同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.血管紧张素原AngII肾素AT1受体AngIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？激肽释放酶无活性肽血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF激肽原缓激肽BKB2受体肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE洛汀新®抑制抑制肽链内切酶

83Ang-(1-7)和缓激肽：协同拮抗AngⅡ的不良作用缓激肽Ang-(1-7)血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激AngII血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激升高PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.ACEI

840102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JamCollCardiol.2000;35:284-291.ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者(N=296)未治疗组(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL组织）血压正常ACEICCBβ阻滞剂利尿剂未治疗组ACEI组vs钙拮抗剂组P<0.01β阻滞剂组P<0.01利尿剂组P<0.05未治疗组P<0.01

85ACEI在血浆和组织中的亲和力排序血浆喹那普利＝洛汀新®雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利组织洛汀新®＝喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L

86——血管紧张素转换酶抑制剂最近，多项研究证实，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可以降低有血管疾病危险或患有血管疾病（无心力衰竭）患者的心血管死亡、心梗及卒中的发生率心脏预后预防评估（HOPE）研究证实，在高危患者或无心力衰竭的血管疾病患者中，ACE抑制剂雷米普利（10mg/d）降低了心血管死亡、心梗及卒中的发生。而且，仅有小部分的益处来自于血压的降低（血压降低2～3mmHg）培哚普利降低稳定性CAD患者心脏事件欧洲研究（EUROPA研究）入选了部分与HOPE研究参加者条件相似的患者，并且包括了运动试验阳性的患者此研究排除了心力衰竭和糖尿病患者。结果显示，在比HOPE研究入选者危险性低的患者中，ACE抑制剂具有血管保护作用这是否是类效应仍存在争议，但是依那普利和卡托普利研究所得到的阳性结果可以作为支持的论据。而且应用ACE抑制剂对CAD和糖尿病患者进行二级预防似乎特别有益目前，应用血管紧张素II受体拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛的证据尚不充分AnnInternMed.2004;141:562-567.药物治疗

87硝酸酯类和钙拮抗剂

88——硝酸酯类和钙拮抗剂对于既往有心梗或冠心病的患者，硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的作用速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）会增加心脏不良事件然而，长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCB可能缓解慢性稳定性心绞痛患者的症状而不增加心脏不良事件的风险目前尚无确实的证据表明长效硝酸酯类或CCB的长期治疗在缓解心绞痛症状上孰优孰劣ACC/AHA编写委员会认为在维持治疗方面，由于长效CCB可以持续作用24小时而优于长效硝酸酯类。然而，其他因素也必须加以考虑，例如：是否合并高血压、患者及医生的用药习惯等如果β阻滞剂引起不能耐受的不良反应，则可以使用CCB（长效）和长效硝酸酯类代替β阻滞剂除非有禁忌证，在硝酸酯治疗的间歇期，可选用β阻滞剂和长效CCBAnnInternMed.2004;141:562-567.药物治疗

89ACP指南建议抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）β阻滞剂他汀类ACEI硝酸酯类CCB

90预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议建议1：有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用下列药物治疗来预防心梗或死亡并减轻症状：阿司匹林（证据级别：A）或氯吡格雷（当有阿司匹林绝对禁忌证时）（证据级别：B）既往有心梗的患者（证据级别：A）或既往无心梗的患者（证据级别：B）可使用β阻滞剂使用他汀类药物进行降低密度脂蛋白胆固醇的治疗（证据级别：A）ACE抑制剂（证据级别：A）AnnInternMed.2004;141:562-567.

91有症状的慢性稳定性心绞痛患者使用下列药物仅为减少症状：舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂来快速缓解心绞痛（证据级别：B）β阻滞剂有明确禁忌证时，可使用CCB（长效）或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）β阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时，可在β阻滞剂的基础上联合使用CCB或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）AnnInternMed.2004;141:562-567.预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议

92建议2：有症状的慢性稳定性心绞痛患者不能使用下列药物来预防心梗或死亡或减轻症状：双嘧达莫（证据级别：B）螯合疗法（证据级别：B）预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议AnnInternMed.2004;141:562-567.

93对既往检查有CAD证据的无症状患者预防心梗和死亡的药物治疗建议建议3：在没有禁忌证的情况下，无症状患者应用下列药物来预防心梗和死亡有心梗既往史的患者使用阿司匹林（证据级别：A）有心梗既往史的患者使用β阻滞剂（证据级别：B）确诊CAD或2型糖尿病的患者使用他汀类药物进行降脂治疗（证据级别：A）伴有糖尿病和/或收缩功能障碍的CAD患者使用ACE抑制剂（证据级别：A）AnnInternMed.2004;141:562-567.

94建议4:无症状患者也可以使用下列药物来预防心梗和死亡:无心梗既往史的患者使用阿司匹林（证据级别：B）伴有糖尿病而无禁忌证的患者使用ACE抑制剂（证据级别：B）对既往检查有CAD证据的无症状患者预防心梗和死亡的药物治疗建议AnnInternMed.2004;141:562-567.

95总结

96药物治疗原则治疗稳定性心绞痛有两个主要目的:首先是预防心梗和死亡并由此延长生命其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量显然，预防死亡的治疗最为重要。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略AnnInternMed.2004;141:562-567.

97四类降低冠心病死亡率的药物药物危险性减少(%)5年心血管事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件Fonarow,Yusufetal.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.

98谢谢