新型合作医疗管治工作计划-医院工作计划

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1、新型合作医疗管治工作计划/医院工作计划目录》执行（具体目录由区合管会另行制定）第二十七条患有门慢、门特的病人办理申请手续时。由街道合管办初审合格后报区合管办，经区合管办审核确认后方可享受门慢、门特补助待遇。参合者可在定点医疗机构中选择一家作为本人门特就医的定点医疗机构。第二十八条根据年度基金使用结余情况。对当年因患大病重病经报销补助后仍需支付高额医疗费用的参合者给予二次补偿（具体补助标准由区合管办制定）第二十九条根据年度基金使用情况对基金结余较多的年度给予参合者享受一次指定项目的健康体检（具体体检项

2、目由区合管办制定）第三十条下列情况发生的医疗费用。基金不予补助：（一）参合者本人违法违章所致伤害的医疗费用；（二）打架、斗殴、酗酒、吸毒、自残、自杀等所致的医疗费用；（三）车祸、工伤、医疗事故等所致的有第三方赔偿的医疗费用；（四）出国、出境期间的医疗费用、非定点营利性医疗机构的医疗费用；第6页（五）未经区域内定点医疗机构转诊或未经合管办登记备案的参合者自行前往区域外医疗机构就诊发生的医疗费用（急诊除外）（六）区新型合作医疗用药、诊疗项目、医用材料目录以外的医疗费用；（七）健康体检、预防接种、计划生育

3、手术、洁牙、镶牙、验光、配镜、装配义眼、义肢、医学美容、矫形等非治疗性医疗费用；（八）新生儿参加新型合作医疗前所发生的医疗费用；（九）其他不符合新型合作医疗政策规定范围的医疗费用。第七章就诊、转诊及报销办法第三十一条区合管办为每位参合者制作《新型合作医疗卡》参合者应持卡到医疗服务机构就诊。第三十二条新型合作医疗实行以区域内定点医疗机构为主的首诊和转诊负责制。急诊者应凭急诊证明补办备案手续。第三十三条发生以下情况时。区域内定点医疗机构应为参合者办理转诊：（一）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病；（二）不具

4、备诊治、抢救条件的危重病症；（三）缺少必要的检查、诊疗项目和设施的（四）诊断明确。参合者要求转入低级别定点医疗机构继续康复治疗的必须持卡享受即看即报第三十四条参合者在区域内或区域外与区合管办计算机联网的定点医疗服务机构就诊时。否则街道合管办不予办理报销（急诊除外）第6页第三十五条参合者办理医疗费报销手续必须持《新型合作医疗卡》转诊证明、病历、处方、出院小结、发票原件、住院明细清单以及区合管办要求的其他材料方可报销。第三十六条街道合管办在工作日受理未实行即看即报的定点医疗机构或非定点公立医疗服务机构门

5、诊、住院医疗费用的结报。第三十七条参合者在未实行即看即报的定点医疗服务机构或非定点公立医疗服务机构的住院医疗费用。第八章费用结算第三十八条参合者在与区合管办计算机联网的定点医疗服务机构发生的医疗费用。第三十九条区、街道合管办应加强基金结算管理。其余10％根据年度考核情况结算支付。第四十条参合者门特、住院医疗费用按单病种结算的由区、街道合管办按有关结算方式与定点医疗机构结算（具体结算办法由区合管办、财政、卫生、物价等部门另行制定）第九章医疗服务管理第四十一条第6页新型合作医疗实行定点医疗机构管理。发放

6、定点医疗机构铜牌并向社会公布，与定点医疗服务机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务，并负责监督、检查协议的履行情况。第四十二条区合管办、卫生局等部门制定相应的配套管理办法。第四十三条新型合作医疗定点医疗服务机构必须设立新型合作医疗挂号窗口。为参合者提供优质高效的服务。第四十四条新型合作医疗定点医疗服务机构在收治参合者时应认真核对《新型合作医疗卡》严格执行专人专卡专用制度。掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院的现象。第四十五条新型合作医疗定点医疗机构应当认真执行有关政策的规定。严格执行处方限量与出院

7、带药管理规定，保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。第四十六条新型合作医疗定点医疗机构应尊重患者或亲属的知情权和保护患者的隐私权。第十章处罚与奖励第四十七条区合管办、区财政局加强对新型合作医疗基金的管理与监督。防止基金超支、失控。第四十八条第6页区、街道合管办要加强对参合者、定点医疗服务机构和经办机构工作人员的检查；监督参合者应如实提供参合卡、处方、病历、发票、出院小结和住院医疗费用清单等相关资料；定点医疗服务机构应如实提供病案资料、处方、医疗费用明细清单、财务帐册等

8、与新型合作医疗有关的原始资料。第四十九条定点医疗服务机构应当明码标价。接受区合管办、财政、物价等部门的检查和参合者的监督。第五十条参合者有以下行为之一并造成新型合作医疗基金损失的由区合管办如数追回。构成犯罪的由有关部门依法追究其刑事责任：（一）将《新型合作医疗卡》转借他人的（二）伪造、涂改处方、费用单据等凭证的（三）虚报、冒领医疗费用的（四）违反新型合作医疗管理规定其他行为的第五十一条定点医疗服务机构工作人员有下列行为之一的由区合管办追回支付的违规医疗费用。构成犯罪的