(规范性文件)核心医疗制度培训记录.ppt

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永康市第一人民医院核心医疗制度Thepeople’shospitalofYongkang永康市第一人民医院Doc.DarongChen 首诊负责制度一、首诊负责制是指病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，必需对其接诊的病人，特殊是对危、急、重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等临床诊疗工作负责制度。二、凡来医院就诊的病人，首诊科室和医师应细致做好接诊工作，任何科室和医务人员无权拒绝，推诿病人。 三、首诊医师应具体询问所接诊病人的病史，进行体格检查和必要的帮助检查及处理，细致书写病历，并依据规定执行相应的报告制度。四、诊断为本科疾患，首诊医师应负责处理，遇到诊治困难应刚好请上级医师会诊及处理。五、诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊，首诊医师应写好病历。被邀会诊的科室医师应按时会诊，执行医院会诊制度，会诊看法必需向邀请科室医师作书面交待，杜绝相互推诿病人。 六、副高以下职称的首诊医师请其他科室会诊，原则上必需先经本科上级医师查看病人同意。被邀科室应有主治及以上职称的医师参与会诊。七、经会诊明确纯属他科疾病，门诊病人应做好转科工作，住院病人应主动与相关科室联系，并写好病历资料后转科，不得擅自更改科别或让患方联系。八、两个或多个科室的医师会诊看法不一样时，应分别请示本科上级医师或本科主任。若双方或多方仍不能达成一样看法，由首诊医师负责处理并上报医教科或总值班协调解决，不得推诿。 九、对危重病人，首诊科室或医师应立刻实施抢救，同时由病人陪伴人员办理挂号和交费等手续，不得因强调办理手续等延误抢救时机。如不属本科疾病，应进行必要的救治处理，同时请有关科室医师会诊。复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在明确主管科室之前，除首诊科室负责诊治外，全部的有关科室须执行危重病人抢救的有关规定，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理，并刚好做好病历记录。 十、首诊医师抢救急、危、重病人，在病情稳定之前不得转院，因医院医疗条件所限，须由高级职称医师亲自查看病人后，确定是否可以转院，转院病人须科主任同意。对须要转院而病情允许转院的病人，由转院科室的医生预先与接诊医院联系，做好病情记录。同时细致做好有关告知谈话，征得患方同意。对途中留意事项、护送等应做好交待和妥当处置。十一、遇到重大抢救或成批急诊病人时，必需刚好向科主任及医教科或院总值班报告。 十二、对疑似传染病的病人时，应应刚好请感染科医师会诊。按规定留察或收治，并实行相应消毒隔离措施。十三、首诊医师应对病人的去向或转归进行记录备查。十四、涉及医疗保险等病人转院时，应按医疗保险和医院有关规定办理手续，病情紧急可先与医保办、总值班联系，事后帮助办理必要的手续。十五、对因未刚好接诊处理或推诿而引发的医疗纠纷或事故，将追究当事人或及科室的责任。 三级医师查房制度一、目的明确临床各级医师的职责，以保证对患者进行更精确、刚好的诊断与治疗，使患者得到最佳的诊疗服务。二、基本要求1．住院医师查房(1)住院医师每日上午跟随上级医师一起查房，在查房前先巡察病房，驾驭病情变更，随时向上级医师汇报，下班前应再次查房(每日二次)。(2)住院医生查房时对所管的病人应作全面细致的巡察，对各项医疗检查要刚好完成，对各项治疗要适时进行，对各项医嘱要刚好开出或停止，熟悉所管辖患者的病情变更、检查结果及术前准备完成状况，并常常将病情变更和遇到的疑难问题向上级医师汇报，病程记录要符合病历书写规范。 (3)查房内容①应细致询问患者症状及变更、对治疗的各种反应，细致进行体格检查，驾驭患者体征变更，若查房发觉疴隋变更要刚好向上级医师汇报；应常规询问患者的饮食、睡眠、大小便状况。②通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并刚好向上级医师或病房护士长反馈。③要保证病人的诊疗支配刚好而规范地完成，危、重病人要做好交接班记录。 (4)陪伴上级医师查房时应具体记录，书写好的上级医师查房记录应刚好请上级医生本人批阅签名。(5)住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量刚好进行检查、订正不规范的书写并刚好签名，并指导实习医师规范地诊疗。 2．主治医师查房(1)主治医师对本组患者应每天至少查房一次；对新人院的病人，人院后48小时内，必需有主治医师查房记录，每周必需有两次主治医师查房记录。(2)主治医师在上级医师的指导下，是治疗组各病人诊疗支配制定和落实的具体责任人，应对自己管辖的患者全面了解，驾驭患者的病情及其变更，指导下级医师进行诊疗操作和病历书写。 (3)查房内容①检查患者、询问病史、完善补充各项必要检查，重点是对患者病情、症状和体征以及诊治状况进一步了解和驾驭；指导下级医师做出诊断，鉴别诊断；制定诊疗支配，并提出进一步的措施。②对急、危、重、疑难、术前和术后患者应刚好查房，随时巡察，指导下级医师对急、危、重患者的抢救和特殊检查。③驾驭本组患者的病情及其变更，遇有疑难问题须刚好向上级医师或科主任汇报，必要时提请科内或科外有关专家进行会诊。． ④批阅修改下级医师病历，补充体格检查及各项必要的帮助检查，分析病情，辩证治疗，指导用药。⑤通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和看法，并刚好向上级医师或病房护士长反馈。⑥陪伴会诊专家巡察患者，刚好向上级医师查房汇报会诊状况。 ⑦向患者和家属做好各种说明、说明，尤其是针对患者的具体状况进行健康教化，并有相应记录。⑧对须要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应协作上级医师做好说明工作，并负责完成患者或家属的各种签字手续。⑨陪伴上级医师查房，简要报告病史、诊疗状况。 (4)对下级医师记录其查房的内容必需有主治医师的审核并签字，一般病人必需亲笔签名认可，重、危病人当日签名。3．主任医师(副主任医师、三级医师)查房(1)主任医师(副主任医师、三级医师)在患者入院2日内须首次查房，之后，每周至少查房二次；病危、重、疑难、术前和术后患者随时查房。 (2)主任医师(副主任医师、三级医师)负责本医疗组或病区全部患者的医疗工作，是整个诊疗过程的主要责任人和指导者。应对自己管辖的患者全面负责，驾驭患者的病情及其变更，关注下级医师进行的诊疗操作和病历书写。 (3)查房内容①检查病历书写质量并提出修改看法。②对重大手术要审查手术方案、术前准备状况，并报科主任乃医教科审批。③对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方法。④对可能病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行评估分析。⑤必要时对患者做进一步的体格检查和病史询问。 ⑥对下级医师的治疗原则、治疗方法、用药状况提出指导看法，确定治疗方案。⑦择期手术病人术前术后必需有主任(或副主任)医师查房记录。⑧解决下级医医师提出的诊疗疑问，对疑难病例提出具有指导意义的参考文献。⑨对疑难问题刚好向科主任汇报，并建议是否请本院或院外专家会诊。(4)主任医师(副主任医师)应刚好审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并亲笔签名认可。 4．三级医师查房留意事项．(1)各级医师应细致履行职责，执行查房制度。疑难病例查房前，各级医生应细致进行准备，查阅文献和参考资料。(2)在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、肃穆的气氛，严禁闲谈、嬉笑，勿在病室内高声谈论病情，以免将患者隐私暴露给同病室患者及其家属。 (3)在上级医师查房或会诊过程中的不同观点到医生办公室探讨。对患者病情说明、诊断、处理时机、预后、出现的并发症等的说明工作，医疗小组成员应信息保持一样，以免患者和家属误会。(4)对特殊状况下不宜干脆告知患者的病情时(如癌症晚期、预后不良的严峻疾病等)，应留意在患者面前保密，或在患者心理状态允许的状况下按支配有步骤地告知患者。 (5)住院医师(经管医师)汇报病史，供应准备好各项资料；主治医师总结补充病史，提出自己的观点、思路和查房的目的和要求；主任(或副主任)医师依据病史、供应的各项资料及巡察检查病人所了解的状况(病情)提请各级医师探讨、分析、最终总结，提出自己诊断及诊断依据、治疗方案及手段、留意事项、监测手段和疗效评价，对诊断不明的病人提出进一步的思路，并有责任刚好提请全科或跨科医师探讨、会诊。(6)无下一级医师的医疗小组，其职责由上一级医师替代。 会诊制度一、科间会诊凡疑有他科疾病或需他科帮助诊疗者，应刚好进行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，送达被邀科室。除指名特邀的医师外，被邀科室应支配主治或以上职称医师于48小时内完成会诊，会诊医师若遇到不能解决的疑难病例，应刚好请上级医师或科主任会诊。手术台上会诊，一般状况下，请科主任或由科主任支配人员。 某些专科会诊(眼、耳鼻咽喉、口腔、妇科等)，在病情允许的状况下，可由医护人员陪伴，持会诊单前去有关专科会诊。会诊结束后，会诊医师按规定写好会诊记录，内容包括：会诊看法、会诊医生所在的科别或医疗机构、会诊时间、签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊看法执行状况。 二、院级会诊危重、疑难病例经相关专科会诊，所在科室探讨后认为需院级会诊时，由经治医师填写会诊单，经科主任签名后送医教科，医教科刚好召集院内有关专家参与会诊。会诊由申请科室的科主任主持，医教科派人参与，必要时分管院长参与。主治或以上医师报告病情，经管医师作会诊记录，并细致执行会诊确定的方案。状况紧急时可干脆通知医教科或总值班召集院级会诊。 三、紧急会诊申请紧急会诊应在会诊单上注明“急"字，被邀请医师必需随请随到，院内紧急会诊应在10分钟内到达。状况紧急如抢救会诊，气管插管等可用电话等形式干脆邀请，事后补写会诊单。即时完成会诊记录。会诊医师若遇自己不能解决的疑难病例时，应刚好请上级医师到场。 急诊科邀请会诊可不填写会诊申请单，但会诊医师必需在病历上刚好记录会诊看法。术中会诊可用电话等干脆邀请，有关科室在接到会诊通知后应立刻支配有阅历医师尽快到场。术后由主刀或第一助手把会诊看法记录在手术记录中，并请会诊医师确认和签名。 四、邀请院外会诊经院内会诊仍诊断不明或受院内诊治技术所限须要请外院专家会诊时，经治医师填写申请单，病人或家属签字同意，科主任签署看法，报医教科审核后联系会诊。必要时要汇报到分管院长审批。邀请院外会诊原则上由科主任主持，相关医务人员参与。涉及须要检查、治疗或手术时应与有关科室预先联系，以便工作支配，特殊状况下，由医教科或院领导主持会诊工作。严格限制非技术因素的院外会诊，如确系状况特殊须先请示院领导。 有下列情形之一的，科室不得提出会诊申请：1）．会诊邀请超过医院诊疗科目或医院不具备相应资质的；2）．医院的技术力气、设备、设施不能为会诊供应必要的医疗平安保障的；3）．会诊超过被邀医师执业范围的；4）．各级卫生行政部门规定的其他情形。 五、应邀外出会诊医师外出会诊必需持有邀请医院的书面会诊邀请函。内容包括：拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格，会诊的目的、理由、时间和费用等状况，并加盖邀请医院公章。急会诊可用电话、传真、电子邮件等方式提出，事后应当刚好补办书面手续。接到会诊邀请后，科主任要支配好科室工作，派出会诊医师，在不影响医院正常业务工作和医疗平安的前提下报医教科批准。会诊影响医院正常业务工作但存在特殊须要的状况下，应当经院领导批准。非工作时间的急会诊，由院总值班审批。未经医院批准，不得擅自外出会诊。 外出会诊医师应具备“副高”以上职称，在保证科室医疗质量和医疗平安前提下，科主任方可支配人员外出会诊。外出会诊的诊疗活动必需按《医疗机构管理条例》和《执业医师法》规定依法执业，不得超范围、超诊疗科目和在不具备条件状况下诊治患者，否则担当违法违规责任。 医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊断规范、诊疗常规。发觉难以胜任会诊工作应当刚好、照实告知邀请医院，并终止会诊。医师外出会诊的费用，依据市物价部门的规定收取，医院按规定付给会诊医师合理酬劳。会诊医师不得违反规定接受邀请医院或病人家属的钱物，不得牟取其他不正值利益。 医院建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊状况与其年度考核相结合。医院将医师外出会诊违规状况记入医师考核档案，按规定做相应行政惩处。如医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定，按《执业医师法》第三十七条处理。 七、其它要求邀请会诊医师应陪伴会诊做好会诊工作，介绍患者状况，供应相关资料并帮助完成会诊工作，做好会诊记录；会诊医师应依据常规诊察患者，并依据规定书写会诊看法。各科应对会诊工作状况刚好进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。有关职能科室加强会诊管理，完善会诊登记，定期检查会诊制度执行状况，并将结果与科主任及相关医师、科室绩效考核相结合。 危重患者抢救制度一、抢救工作一般由科主任、副高以上医师负责。科主任或高级职称医师不在时，先由职称最高的医师负责，但必需刚好通知科主任或上级医师。特殊病人或需多科协作抢救的病人，报告医务科，必要时负责协调抢救工作。二、须要请他科会诊或帮助抢救，紧急状况下可以口头或者电话通知。有关科室必需立刻派人前去参与抢救，不得以任何借口延误。 三、参与抢救的医务人员应明确分工，亲密合作，尽职尽责，分秒必争，听从主持抢救者的医嘱。四、抢救中的护理工作应在护士长领导下进行，参与抢救的护理人员必需严格执行主持抢救者的医嘱，严密视察病情变更，随时报告医嘱执行状况和病情变更。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品无误后执行，抢救结束后，医师应刚好补开医嘱。 五、在抢救病人的医师尚未到达前，护理人员应严密监测生命体征，视察病情，依据病情刚好给氧、吸痰、止血，建立静脉通道，必要时进行心肺复苏等，为进一步抢救做准备。六、不宜搬动的急危病人应就地进行抢救，病情稳定后再护送至相应病房，对需立刻手术的病人应刚好送手术室施行手术。经治医师应向病房医师或手术医师干脆交班。 七、抢救期间，刚好向患者家属或单位讲明病情和抢救状况及预后，以期取得家属或单位的协作，刚好填写危重病人通知单。实施抢救的医师要细致。八、对抢救经过、抢救用药、病情变更等进行详实、刚好、精确的记录，抢救中来不及记录的，应在抢救结束后，6小时内据实补记，并注明补记时间。 九、抢救物品运用后要刚好归还原处，清理补充，并保持整齐清洁，各种急救药物的安瓿，输血空袋等用后要集中放在一起，与医嘱查时，无误后输入抢救医嘱以便查对。十、参与抢救工作的医务人员应严格执行各项医疗规章制度和各项技术操作规程，敬重患者及其家属的知情同意选择权，严防差错事故和医疗纠纷发生。 疑难危重病例探讨制度一、因病情一时难以明确的病人，主管医师或值班医师应刚好请示上级医师或专科医师会诊。遇到疑难危重病人随时向科主任汇报，确定诊疗方案，以免失去抢救时机。二、诊断困难或疗效不切确的疑难病例，一般在入院一周内完成科内探讨，须要时刚好组织院级会诊。 三、病情危重的病例应刚好进行科内探讨和院级会诊。四、主管医师应在病例探讨前完成病历书写及必要的帮助检查等各项准备工作。探讨中负责介绍病情，供应资料。探讨由科主任或高级职称医师主持，科内医务人员参与，必要时请医教科人员参与。探讨目的是尽早明确诊断，完善治疗方案。 五、疑难危重病例探讨要有完整记录，记录在病历和疑难危重探讨记录本中，内容包括患者信息、探讨的日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务，具体探讨看法及主持人小结看法、记录者签名、科主任或主持人签名等。六、危重病人的抢救、治疗应刚好进行，不得因探讨而延误诊治。 术前探讨制度一、疑难危重病人；毁损性、探查性、三、四类及以上手术；高龄伴其他基础疾病者；新开展的手术；非预见的再次手术均应进行术前探讨。常规开展的三类以下手术各科可依据本科的技术水平，病人的全身状况及其他状况确定是否进行术前探讨。二、术前探讨，一般由主管医生提出，科主任主持，科内相关医护人员，须要时邀请麻醉科、手术室等相关科室人员参与。目的是明确术前诊断、确认手术适应症及评估术前准备，术中术后可能出现的意外及应对策略、订出手术方案。 三、术前探讨一般应在手术前三天内完成。经治医师探讨前准备好病例资料，负责介绍和解答相关病情。四、手术方案由科主任最终确定，并依据分级手术的原则确定手术组人员。五、术前探讨记录内容，患者姓名、病历号、年龄、科别、病情简介、术前准备状况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参与探讨者的姓名及专业技术职务，具体探讨看法及主持人小结看法、探讨日期，记录者的签名等。 死亡病例探讨制度一、死亡病例探讨须在患者死亡一周内进行；特殊及意外死亡病例，须单独探讨，并限时24小时内完成，并报医教科和院领导。尸检病例须出尸检报告后一周内探讨。二、死亡病例探讨由科主任主持，全科医务人员参与，必要时请医教科参与。三、死亡病例探讨目的是分析死亡缘由，吸取诊疗过程中的阅历教训。 四、探讨会要有完整记录，记录内容尽可能客观、有据，避开臆断性内容。具体内容包括：探讨日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、具体探讨看法及主持人小结看法，记录者及科主任签名等。五、不允许以死亡记录代替死亡病例探讨记录。 医师值班、交接班制度为了明确值班医师责任，规范交接班，保障病人诊疗的持续性和医疗平安，提高医疗内在质量，特制定医师值班、交接班制度。一、科主任负责本科室的日常运转、并支配医师值班，以确保医疗工作的连贯性。院总值班检查全院的值班运作，并将检查中发觉的问题刚好反馈给相关科室。二、各科每月将排班表上报人事科，个人不得自行中途更改。如有特殊状况换班，请示科主任同意，方能变更，必要时刚好通知医教科及人事科。 三、值班医师纪律(一)值班医师值班期间均须在医院医疗区域内，交班或被班人员必需做到随叫随到。禁止离岗。(二)各级值班人员在接班时检查手机确保在工作状态。(三)接班人员未到岗，值班、交班人员不得离岗。(四)值班人员因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士，并在科内记事本上注明，必要时请副班到岗。 (五)值班人员原则上担忧排门诊。确需时科主任支配临时替班，并告知值班护士。(六)值班人员不得未经亲自查看病人而下医嘱。(七)值班人员不得在值班期间进行与职业身份不符的活动和任何消遣。 四、值班医师职责(一)急诊呼叫随时到达指定地点。(二)巡察病房，处理各位主管医师交办的医疗工作，阅读重点患者的病程记录、亲自查看病人、了解病情，在病程记录中反映接班后的医疗活动。(三)处理各项临时性医疗工作和病人的病情变更。对当天手术病例、新病人、危重患者、急诊入院病人等特殊病人重点查房，危重病人床边交接。(四)如住院病人病情发生较大变更或意外，值班医师应边应急处理边紧急通知主管医师或及科主任到院处理。 (五)遇到疑难患者或不能胜任的操作(手术)，应刚好向上级医师汇报、请示，遇到医疗纠纷，突发事务等向科主任，医教科或总值班汇报，以便妥当处理。(六)完成值班期间的病历资料记录和必要的告知，报告和交接前的查房。(七)下班前必需在规定时间内对自己主管的病人进行查房和必要处理，办好交接班手续后才能下班。 五、交接班要求(一)管床(手术)医师下班前必需查看重点病人，完成必要的病程记录或交班记录，明确须交班的内容，特殊是须要特殊监护和处理事项。(二)危重病人应床边交接班，值班医师接班后应亲自查看、了解、核实病情及相关帮助检查和诊疗状况，有疑问应刚好提出，交接清晰以免贻误或发生差错，接班后发生的一切问题原则上应由接班者负责。(三)手术当天病人、新病人、危重病人、急诊入院病人列入交接班范围。 (四)下班前写好交(接)班记录，内容包括交接班时间，患者的一般信息，病情变更，值班期间诊疗状况，尚须要留意的事项等，并签名。(五)每日晨会交班、值班人员应具体报告须要交班病人的病情变更，诊疗状况和有待处理事项。重点病人床边与经治医师交班，做到口头书面，晨会，床边交接到位，不留缺陷，使临床医疗工作保持“无缝”连贯。 谢谢大家！