慢性病社区集中治理方案-措施方案

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1、慢性病社区集中治理方案/措施方案为进一步提高我区慢性病社区综合防治工作水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，切实提高人民群众身体健康，结合我区实际，特制定本方案。一、指导思想实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，

2、改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。二、主要目标指标总目标指标力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。工作指标：1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。第8页高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。具体目标指标根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制

3、度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。1.五星级乡镇目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。工作指标：35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上；高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到4

4、0%；居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。四星级乡镇第8页目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。工作指标：35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上；高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基

5、本卫生防病行为形成率≥70%以上；冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。3.三星级乡镇目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。工作指标：35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上；高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；第8页居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。三、主要工作任务丰富教

6、育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。落实慢性病星级管理基础项目1.五星级乡镇强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个

7、社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到20**人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。第8页规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开

8、展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。四星级乡镇分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻