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时间:2018-03-09
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1、下肢血管性皮肤溃疡一、动脉性溃疡定义动脉性溃疡,也称缺血性溃疡,主要由于下肢动脉供血不足所致,动脉供血不足造成肢体远端缺血缺氧,组织缺血坏死形成溃疡。动脉缺血性溃疡病因包括:动脉硬化闭塞征、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、动脉栓塞等。好发于足部,轻者表现为发凉、怕冷、行走乏力、酸胀不适,严重的间歇性跛行,甚至静息痛、夜间痛。创面主要表现为足趾坏死、溃烂,不易愈合。临床表现分期临床表现Ⅰ局部缺血期肢端发凉、怕冷、麻木、轻度疼痛,间歇性跛行。Ⅱ营养障碍期静息痛,夜间疼痛剧烈,抱足而坐,终夜难眠。皮肤色苍白,潮红、紫红或青紫,皮肤干燥、脱屑、萎缩
2、,小腿肌肉萎缩。Ⅲ坏疽期发生溃疡或坏疽,常从足趾开始,常局限于足趾或足部。辅助检查1.彩色超声多普勒检查血管:无创,简单,能显示局部动脉病变,如管腔形态、内膜硬化斑块等。2.动脉造影(金标准):是最精确的检查方法,显示动脉形态,明确动脉阻塞部位,能详细了解阻塞部位血管及侧支循环建立的情况,有助于确定外科治疗方案及估计手术预后。同时可以行介入治疗:狭窄血管的扩张、血管支架安置、血管栓塞的介入治疗。3.X线:可以发现动脉钙化阴影,在下肢动脉或腹主动脉显示有不规则钙化斑点分布,在诊断上有特殊价值。4.踝肱指数(ABI):最常用、最简单的一种检
3、查方法。ABI是指踝部动脉压与肱动脉压之间的比值,正常值0.9—1.3。0.5--0.8预示着中度疾病低于0.5预示着重度疾病高于1.3提示血管壁钙化及血管失去收缩功能间歇性跛行ABI值0.35—0.9静息痛ABI值低于0.4,如不积极治疗可能面临截肢的危险。5.患肢抬高及下垂试验抬高实验肢体抬高到水平以上1—2分钟,正常人足底保持粉红色,动脉性溃疡患者足底变苍白。下垂实验坐位,使肢体下垂肢体发红时间15秒内不恢复者,提示中度缺血肢体发红时间15秒内不恢复者,提示明显缺血肢体发红时间15秒内不恢复者,提示中毒缺血6.MRA磁共振血管造影
4、/CTA多层螺旋计算机血管成像治疗方案1.恢复肢体血供是首要原则:保守治疗:扩管及改善微循环药物,降压、降脂、降糖。手术治疗:部分患者须行血管搭桥、球囊扩张、血管支架等。2.创面处理:遵循TIME模式,现代伤口处理模式。T(Tissuemanagement,伤口组织处理)I(Inflammationandinfection,炎症和感染的控制)M(Moisturebalance,湿度平衡)E(Edge,epithelial,创缘,上皮化)治疗方案2.创面处理:遵循TIME模式。T(Tissuemanagement,伤口组织处理)允许反复清
5、创,以“蚕食”方式清除明显坏死组织。对于血管病变为主的伤口则首先行血管相关治疗。伤口的保护以避免感染为主,采取干性疗法,即使无法进行血管手术,也可通过这种方法可自行干性坏疽脱离。I(Inflammationandinfection,炎症和感染的控制)伤口的清洁(生理盐水)局部抗菌药物(碘、银制剂,莫匹罗星)全身抗菌药物(蜂窝织炎、淋巴结炎、骨髓炎等)M(Moisturebalance,湿度平衡)保持伤口湿性可以加速伤口上皮化。但在血管问题解决之前,一般建议干性治疗。E(Edge,epithelial,创缘,上皮化)在血管问题解决之前,创
6、面使用干性敷料,行干性治疗。诊疗路径病史采集↓创面检查常规实验室检测细菌学检测↓局部微循环检测及血管外科学检测↓恢复肢体血供为首要原则(必要时血管外科治疗)↓创面治疗↓创面床准备(清创、引流、改善微循环)↓必要时手术修复创面↓采集和存储病例信息二、静脉性溃疡定义静脉性溃疡:各种原因引起的下肢静脉系统反流、回流不畅等,造成远端肢体淤血、组织缺氧,从而皮肤发生营养障碍性改变,形成的皮肤溃疡。常由于静脉瓣膜闭锁不全导致的静脉内持续高压所致,深静脉血栓或静脉瓣发育不全均可导致静脉瓣闭锁不全。静脉高压造成足踝部静脉充盈,导致毛细血管膨胀及渗漏引发
7、水肿。渗漏的含铁血黄素沉积在皮肤组织致局部色素沉着。主要表现:患肢足踝部色素沉着,创面稍凹陷,多位于色素沉着中央区域。临床表现1.浮肿:最早出现,踝周多见,久站加重,指压性水肿,具有抬高肢体后消退的特点。2.浅静脉扩张或曲张:最常见的症状,多见于小腿内侧(蚯蚓状的静脉团块),久站后更明显。3.疼痛:大多数患者有不同程度的疼痛。以小腿沉重或胀痛为多见。久站或久走后出现,抬高患肢可缓解。4.静脉性溃疡:好发于小腿下1/3,多见于足靴区,常发生于局部皮肤创伤、感染、曲张静脉破裂出现后。溃疡周围皮肤色素沉着。创周皮肤易发生湿疹。溃疡易在同一部位
8、反复发作。可以表现为活动性溃疡或已愈合的溃疡疤痕,后者约为前者的3倍。5.其它皮肤改变(1)皮肤脂质硬皮病:多见于足靴区,变现为皮肤硬化、固定、表面发亮,皮下脂肪增厚变硬,与深层组织粘连。(2)白色萎缩:毛
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