影像五年慢性病-骨坏死

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骨、关节及软组织系统影像诊断学（医学影像专业五年制）

1骨、关节及软组织系统影像诊断学第六节慢性关节病一、类风湿性关节炎二、强直性脊柱炎三、退行性骨关节病（补充颈椎病）

2第六节慢性关节病慢性关节病的特点是发病慢，病程长，全身关节受损。一、类风湿性关节炎（Rheumatoidarthritis）（一）病因：病因不明。（二）病理：关节滑膜非特异性慢性炎症。表现为滑膜肿胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，关节面下囊性变，最终关节纤维性强直等。

3（三）临床：●多见于中、青年女性，常两侧腕、手、足小关节受累。●早期有低热、肌肉酸痛、消瘦，进而关节软组织梭形肿胀、疼痛、僵硬，肌萎缩和半脱位等。●实验室检查血沉快，类风湿因子阳性等。（四）影像学表现1、X线●早期：手足腕关节多发性软组织肿胀、手足肿胀呈梭形，关节间隙先宽后窄，骨端骨质疏松，边缘虫蚀状骨破坏。

4类风湿性关节炎早期X线表现（两例）

5●进展期：骨性关节面模糊、中断，骨端小囊状透明区，关节间隙狭窄及骨质疏松加重。●晚期：严重骨破坏，肌肉萎缩，半脱位，最终多发生纤维性关节强直。●其它：①跟骨后下缘增生和破坏，胸水和肺炎等。②因受累关节病程不一，同一患者可见不同病期表现。

6类风湿性关节炎进展期X线表现

7类风湿性关节炎进展期X线表现双腕及手关节软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙狭窄，关节面边缘破坏，面下囊变

8类风湿性关节炎晚期X线表现

9类风湿性跟骨炎

102、MRI（1）早期：以滑膜炎表现为主，呈长T1、长T2信号。注射Gd-DTPA后、炎性滑膜明显强化。（2）进展期：滑膜、关节内软骨、骨性关节面及骨端破坏区的血管翳互相延续，呈长T1、长T2信号。增强见明显强化。

11类风湿性关节炎MRI表现手及腕关节冠状面膝关节矢状面T1WI示腕骨破坏呈低信号，滑膜增厚、毛糙。T1WI示膝关节骨破坏呈低信号，滑膜增厚、毛糙。T2WI示膝关节骨破坏呈高信号，滑膜增厚、毛糙。

12（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断●临床结合影像表现和类风湿因子阳性可确诊。●早期诊断临床和MRI较好。●鉴别①关节结核。②痛风性关节炎间歇发作，男性多，第一跖趾关节常先受累，有痛风结节和血尿酸高。

13二、强直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis）（一）病因：病因不明。（二）病理：病理变化与类风湿相似，但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。（三）临床：好发于青壮年、男性，常侵犯中轴关节。发病隐匿，常有下腰痛、晨僵、活动受限，少数侵犯眼、心、大血管、肺和肾。实验室检查90%病例HLA-B27阳性。

14（四）影像学表现1、X线（1）骶髂关节：最早受侵，几乎全部病例受累，常为双侧。一般病变始于髂侧、而后侵犯骶侧，表现为鼠咬状骨破坏及周边硬化；关节间隙先“假增宽”而后变狭窄，晚期骨性强直。（2）髋关节：与骶髂、椎间小关节变化相似。

15强直性脊柱炎早期X线变化骶髂关节面虫蚀状骨破坏伴周围骨质硬化

16强直性脊柱炎X线表现病变骶髂、髋、脊柱及坐骨结节（附丽病）

17（3）脊柱：初为方椎体，进而关节突关节面破坏，间隙变窄、强直，周围韧带骨化，形成骨赘，出现“车辙征”、“竹节椎”。轻微外伤可致骨折、折后易形成“假关节”。（4）其它：环枢关节受累。肌腱、韧带和关节囊附着于骨的部位也可受累，称为附丽病（enthesis）。

18强直性脊柱炎早期X线变化方椎体椎间小关节模糊

19强直性脊柱炎进展期X线表现（竹节椎）

20强直性脊柱炎（竹节椎）

21强直性脊柱炎X线表现车辙征晚期（各关节全强直）

222、CT●主要用于骶髂关节。●骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。3、MRI●骶髂关节血管翳呈长T1、长T2信号，增强扫描明显强化。●发现强直后脊椎骨折及脊髓受压较敏感。

23强直性脊柱炎CT表现(骶髂关节)

24强直性脊柱炎骶髂关节MRI表现T1WIT2WI关节间隙假性增宽，软骨破坏，骨质破坏呈长T1长T2信号，周围脂肪沉着

25（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断●临床表现结合平片一般可确诊。●早期病变应选MRI、CT。●本病应与类风湿、牛皮癣性关节炎和Reiter综合征（尿道炎，结膜炎和关节炎）鉴别。

26三、退行性骨关节病（Degenerativeosteoarthropathy）（一）定义：本病以关节软骨退变、关节面和其边缘骨质增生为特征的非炎症性病变。（二）分类及病因●原发性：病因不明。多见于40岁以上，常多数大关节受累。●继发性：常见于外伤、炎症等之后。可累及任何年龄、任何关节。

27（三）病理：关节软骨退变，含水减少，表面粗糙、变薄、断裂、脱落。骨性关节面破坏，反应性增生硬化，边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节游离体。但关节不会强直。（四）临床：局部疼痛，运动受限和关节变形等。（五）影像学表现1、X线

28●四肢关节：常见于膝、髋、踝关节等。早期关节间隙变窄，关节面边缘变尖突。进展期关节面广泛硬化、不平整，边缘骨赘，关节面下囊变和游离体。晚期关节失稳、畸形，但不会强直。

29双膝原发性退行性骨关节病X线表现早期进展期

30原发性退行性骨关节病X线表现双髋进展期

31继发性退行性骨关节病X线表现创伤性关节炎引起左膝关节左髋关节

32继发性退行性骨关节病X线表现双髋关节退变（股骨头缺血坏死引起）

33●脊椎：椎间盘、椎间小关节和颈椎钩椎关节变化同四肢关节。可出现继发性椎管狭窄。●颈椎病（cervicalspondylosis）：颈椎退行性骨关节病若有特殊临床症状，称为颈椎病。依症状不同分五型，神经根型（颈肩痛）椎动脉型（椎、基动脉供血障碍）脊髓型（脊髓压迫征）交感神经型（心率不齐、瞳孔大或小等）复合型。

34腰椎退行性骨关节病X线表现（两例）

35腰椎退行性骨关节病伴椎管狭窄X线表现L1L1

36颈椎退行性骨关节病X线表现临床症状与颈椎病变一致，则可诊断为颈椎病C2

37颈椎退行性骨关节病X线表现临床症状与颈椎病变一致，则可诊断为颈椎病正位侧位斜位C3C2C2

382、CT和MRI:常用于检查脊柱。四肢关节也可应用。退行性骨关节病CT表现平扫示腰4、5椎体边缘骨质增生腰4腰5

39退行性骨关节病CT表现CT平扫示颈5-7椎体边缘骨质增生CT平扫示双髋关节间隙变窄，关节面硬化、边缘变尖

40退行性骨关节病MRI表现颈3-7椎体轻度骨质增生，颈5椎体血管瘤T1WIT2WI

41颈椎病（脊髓型）--颈5-6间盘脱出T1WIT2WIT1WI+C

42●诊断、比较影像学和鉴别诊断◎临床结合X线平片一般可确诊。◎CT和MRI观察脊髓受压和椎管狭窄优于X线平片。◎本病应与其它慢性关节病鉴别。复习题1、结合病理阐述类风湿性关节炎的影像学表现。

432、阐述强直性脊柱炎影像学改变。强直性脊柱炎与类风湿性关节炎如何鉴别？3、阐述退行性骨关节病分类及影像学表现。颈椎病分几型？阐述颈椎病与颈椎退行性骨关节病的关系。参考书1、张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出版社，2001，373~3762、曹来宾，主编。实用骨关节影像诊断学。济南：山东科学技术出版社，1998，446~457请预习营养及代谢性骨病和骨缺血性坏死！

44骨、关节及软组织系统影像诊断学第七节营养及代谢性骨病一、维生素D缺乏症二、肾性骨病第八节骨缺血性坏死一、儿童股骨头骺缺血性坏死二、成人股骨头缺血性坏死

45第七节代谢性骨疾病一、维生素D缺乏症（HypovitaminosisD）（一）定义：由于维生素D及其活性代谢产物缺乏，导致钙磷代谢紊乱、骨质软化形成本病。（二）病因：食物中缺乏VD，日照不足和肾病等。（三）病理：VD缺乏，骨样组织缺钙，正常骨质减少，类骨组织增多而骨软化。

46（四）临床1、维生素D缺乏，儿童形成佝偻病；成人形成骨质软化症。2、症状：儿童有烦燥、多汗和肢体畸形。成人有腰腿痛、手足抽搐、活动障碍和肢体畸形。3、实验室检查：血钙、磷低，碱性磷酸酶高。（五）影像学表现

471、佝偻病（Rickets）（1）X线：①全身骨骼矿化不足●似骨质疏松但结构模糊。●干骺端及骨骺变化明显。②假性骨折。③骨骼变形如“O或X”形腿等。④恢复期上述变化逐渐消失。（2）MRI：临时钙化带模糊。骺板及骺软骨增厚。

48佝偻病X线表现：矿化不足、骨骼变形

49佝偻病X线表现矿化不足、骨骼变形、假性骨折恢复期骨变形左肘关节双前臂及手

50佝偻病X线表现串珠肋串珠肋、支气管肺炎

512、骨质软化病(Osteomalacia)●骨骼变形：三角形骨盆，鱼椎样变形等。●假性骨折：2-5mm宽的密度减低线、边缘稍致密、与骨干垂直、常见于耻、肱、股、胫骨等。●矿化不足

52骨质软化症X线表现矿化不足、骨骼变形、假性骨折

53骨质软化症X线表现矿化不足、假性骨折

54（六）诊断、比较影像学及鉴别诊断●临床、实验室检查结合X线平片可确诊。●MRI观察软骨好。CT应用尚少。●与骨质疏松症区别，骨质疏松骨结构清晰，无假性骨折，较少骨变形。

55二、肾性骨病肾性骨病（renalosteopathy）又名肾性骨营养不良（renalosteodystrophy），是肾病引起的骨骼损害。（一）肾小球性骨病（Glomerularosteopathy）1、病因及发病机制：先天性肾小球疾病引起VD代谢障碍（VD活性低），血钙低、血磷高致甲旁亢，酸中毒，从而发生骨病。2、临床：全身浮肿、尿少、血压高、腹水和酸中毒等，骨骼出现畸形如腕踝肿大、鸡胸和膝内外翻等。

563、影像学表现（1）肾性骨质软化：肾性佝偻病和软骨病（2）继发性甲状旁腺机能亢进：骨质疏松，骨膜下骨吸收，纤维囊性骨炎（棕色瘤）和骨硬化。（3）异位钙化：血管和关节软组织钙化，尿石等。

57肾小球性骨病X线表现：佝偻病

58肾小球性骨病X线表现继发性甲旁亢（骨质疏松）、异位钙化（肾结石）

59肾小球性骨病X线表现：继发性甲旁亢骨质疏松、骨膜下骨吸收

60肾小球性骨病X线表现：继发性甲旁亢骨质疏松、骨膜下骨吸收、棕色瘤

61骨骺滑脱骨软化、异位钙化（肾结石）、继发性甲旁亢（骨质疏松、骨硬化）、肾小球性骨病X线表现肾结石骨骺滑脱骨硬化骨软化骨盆变形

624、诊断、比较影像学及鉴别诊断●结合肾病史、化验、X线可确诊。●影像学检查以平片为主，应用CT和MRI少。●应与原发性甲旁亢、VD缺乏引起的骨软化区别。

63(二)肾小管性骨病（Renaltubularosteopathy）1、临床：先天性肾小管功能异常引起的骨病有●抗维生素D型佝偻病：显性遗传，儿童多，血磷低，骨呈佝偻病表现。●抗维生素D型佝偻病伴糖尿病：先天性疾病，血磷低和糖尿，骨呈佝偻病表现。

64●Fanconi综合征：隐性遗传，血磷低，糖尿和蛋白尿，骨呈佝偻病表现、常伴病理性骨折。●肾小管酸中毒：先天遗传病、后天性或中毒，碱性尿，酸中毒，骨质软化和尿结石。2、影像学表现●常见表现为佝偻病或骨质软化症。●少见表现有继发性甲旁亢和异位钙化等。

65肾小管性骨病X线表现：抗维生素D佝偻病

66肾小管性骨病X线表现：Fanconi综合征佝偻病，病理骨折，临床有血磷低、糖尿、蛋白尿

673、诊断、比较影像学和鉴别诊断●临床、实验室检查结合X线平片可确诊。●影像学检查主要是X线平片。●X线平片征象难与其它肾性骨病鉴别。

68病史：右髋关节疼痛伴功能障碍半年余讨论：请同学们观察有哪些X线征象并作出诊断X线诊断右股骨头骨骺缺血性坏死

69髋关节解剖及股骨头血液供图①股动脉②旋股内侧动脉③下干骺动脉④外骺动脉⑤内骺（圆韧带）动脉。5岁以前由③④供血，5-9岁由④供血，9岁以后由④⑤供血←①←②←③←④←⑤

70第八节骨缺血性坏死骨缺血坏死可发生在多个部位，影像学表现大致相似，因股骨头及股骨头骨骺缺血性坏死常见，现阐述于后一、股骨头缺血性坏死(一)定义：骨组织失去正常血液供应而形成骨缺血性坏死（ischemicnecrosisofbone）。(二)发病机制：尚不明确。可能与酗酒、激素应用不当、血管病变、骨营养不良、内分泌障碍和创伤等有关。

71(三)病理：●早期：骨细胞坏死、骨陷窝空虚。●进展期：坏死周围肉芽增生、伸向死骨，致死骨吸收、碎裂和塌陷，死骨骨小梁表面新骨形成。●晚期：坏死区重建正常结构。有时可并发骨端变形，关节软骨退变。（四）临床：发病和进展慢。局部疼痛、肿胀、活动受限，肌肉痉挛和萎缩等。

72（五）影像学表现1、X线和CT●早期：坏死骨结构不清、密度相对增高、周围骨质疏松，新月征等。●进展期：◎坏死骨密度绝对增高、节裂和塌陷◎坏死骨内及/或周围出现骨质破坏区◎破坏区周围出现反应性骨硬化。●晚期：坏死区修复，出现正常骨结构。部分病例可后遗畸形或并发退行性骨关节病等。

73右侧股骨头缺血性坏死X线表现早期进展期新月征反应性骨硬化坏死骨←骨破坏

74股骨头缺血性坏死X线表现：进展期左侧股骨头右侧股骨头

75两侧股骨头缺血性坏死X线表现右侧进展期，左侧开始修复

76股骨头缺血性坏死CT表现反应性骨硬化骨破坏坏死骨2、CT：表现似X线。但显示早期病例和关节囊、腔的异常优于X线平片。进展期早期

77股骨头缺血性坏死影像学表现（左髋）X线平片CT平扫坏死骨骨破坏反应性骨硬化坏死骨骨破坏反应性骨硬化

78右侧股骨头缺血性坏死CT表现多平面重建像三维重建像（SSD）

79T1WIT1WIT2WI●坏死区T1WI呈结节状或不规则形低信号，T2WI呈高信号或不均匀混杂信号。●坏死区周围反应性骨硬化呈长T1、短T2信号。两侧股骨头缺血性坏死MRI表现2、MRI两侧股骨头碎裂。T1WI呈不均匀低信号；T2WI呈不均匀高信号，关节积液呈高信号

80右股骨头缺血性坏死MRI表现T1WI不均匀低信号T2WI不均匀高信号

81左股骨头、颈缺血性坏死MRI表现T1WI呈不均匀低信号，脂肪抑制T2WI呈不均匀高信号T2WI压脂像关节积液双线征水肿T1WI像

82二、股骨头骨骺缺血性坏死（一）病因：内因为血供单一，外因是创伤。（二）发病：男孩好发。3-14岁多见、5-9岁最多。常单侧发病。（三）临床：髋痛、乏力和跛行。病程1-3年。（四）影像学表现

831、X线●早期：坏死区密度相对高、周围骨质疏松，股骨头骺前上方变扁、新月形透光区，骨骺发育延迟和关节囊肿胀。●进展期：股骨头骺坏死区密度绝对高、周围骨破坏，头骺碎裂而扁，周围反应性骨硬化，骺板宽，股骨颈短粗伴囊变，关节间隙加宽。●晚期：治疗及时，股骨头骺大小、密度和结构逐渐恢复正常。治疗不当或延迟，遗留股骨头蕈样畸形，髋内翻、半脱位和退行性骨关节病。

84股骨头骺缺血性坏死X线表现(左侧早期→进展期)

85股骨头骺缺血性坏死(进展期)

86股骨头骺缺血性坏死X线表现：进展期左侧股骨头骺小而密度不均、压缩，颈粗伴囊变，股骨骨质疏松，髋外翻，关节间隙增宽，后一例半脱位

87股骨头骺缺血性坏死X线表现(左侧进展期→晚期)

882、MRI●骺软骨相对增厚。●骨化中心碎裂，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号。（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断●临床结合影像学表现可确诊。●早期诊断首选MRI。但CT显示早期病例和关节囊异常也优于平片。●本病应与髋关节结核鉴别。

89股骨头骺缺血性坏死MRI表现坏死骨T1WI和T2WI均呈低信号，肉芽组织T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，关节腔积液T1WIT2WI

90复习题1、维生素D缺乏症共同的影像学表现有哪些？2、肾性骨病常见的有几类？分别叙述肾小球性和肾小管性骨病的临床和影像学表现。3、阐述股骨头及股骨头骨骺缺血性坏死影像学特征。参考书1、张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出版社，2001。376~3802、曹来宾，主编。实用骨关节影像诊断学。济南：山东科学技术出版社，1998，512~520。请预习骨肿瘤与肿瘤样病变

91病史：双手、腕肿痛伴活动障碍10年，讨论：请大家分析X线征象并作出诊断

92病史：双膝痛伴活动障碍7年余讨论：请同学们分析和诊断