意识障碍、脑梗、出血

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意识障碍临床诊治思路王爱梅

1概述意识觉醒程度：是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。意识内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。表现形式：通过语言、躯体运动和行为表达。

2概述意识障碍意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行网状激活系统及其投射到双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变均可导致意识障碍。

3概述昏迷(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。

4临床表现意识水平下降意识障碍意识内容（认知功能）改变

5临床表现嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷意识水平下降的意识障碍

6觉醒程度的分类及其临床表现(1)

7觉醒程度的分类及其临床表现(2)

8分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化意识障碍的分级及鉴别要点

9临床表现意识模糊谵妄伴意识内容改变的谵妄意识障碍

10伴意识内容改变的意识障碍意识模糊（confusion）比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍（时间、人物、空间定向）

11伴意识内容改变的意识障碍谵妄(delirium)兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态较意识模糊严重定向力和自知力障碍感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，谵语见于急性感染高热期、药物中毒、酒精中毒

12病因颅脑疾病颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、寄生虫病（如脑囊虫病）颅内占位性病变：脑瘤、血肿脑血管病：脑出血、SAH、脑梗死颅脑损伤：原发性脑干损伤癫痫：原发性、继发性

13病因全身疾病重症感染：中毒性痢疾、败血症内分泌及代谢障碍：糖尿病昏迷、水电紊乱、酸碱失衡各系统疾病：肝昏迷、肺性脑病、尿毒症脑病等心血管疾病：阿—斯综合症、休克外源性中毒：有机磷、CO、乙醇物理或缺氧性损害：中暑、窒息、触电。

141首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等2采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环3迅速作做出病因诊断诊断与鉴别诊断

15诊断思路正确诊断病史及症状辅助检查体格检查神经系统检查

16意识障碍的诊断思路无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断

17神经反射检查反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动减弱或消失。反射活动受高级中枢控制，锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，出现反射亢进。根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。

18解剖基础反射弧感受器传入神经中间神经元传出神经效应器

19一、浅反射浅反射刺激皮肤或粘膜引起的反射，属生理反射。包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等。多数浅反射实质是伤害性刺激或触觉刺激作用引起的屈曲反射，其反射弧包括一较长复杂的径路，后根节前感觉神经元传入的冲动循脊髓上升达大脑皮质，可能到达中央前回、中央后回、再下降经锥体束至脊髓的前角细胞。当中枢神经系统病变及周围神经系统病变均出现浅反射减弱或消失。

20一浅反射1角膜反射（cornealreflex）直接角膜反射被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。间接角膜反射刺激一侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应

21角膜反射反射弧：损伤定位：直接与间接角膜反射皆消失：见于三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失、间接反射存在：见于刺激侧面神经瘫痪（传出障碍）直接反射存在、间接反射消失：见于刺激对侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人三叉神经眼支脑桥面神经核眼轮匝肌作出反应

22角膜反射

23

24一浅反射二腹壁反射方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩反射弧：肋间神经及肋下神经的感觉纤维（传入）对应的脊髓中枢脊髓前角运动神经元支配的运动纤维腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌胸7~8、胸9~10、胸11~12

25腹壁反射损伤定位：意义：上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失常见于同侧锥体束病损。胸髓11-12节上部腹壁反射消失中部腹壁反射消失下部腹壁反射消失胸髓7-8节胸髓9-10节

26腹壁反射

27腹壁反射

28一浅反射3.提睾反射：用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：腰髓1-２节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。

29提睾反射双侧反射消失见于腰髓1～2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。

30二深反射刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。

31二深反射1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5-6节。

32肱二头肌反射

33肱二头肌反射

34肱二头肌反射

35二深反射2.肱三头肌反射(tricepsreflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7-8节。

36肱三头肌反射

37肱三头肌反射

38二深反射3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5-6节。

39桡骨膜反射

40桡骨膜反射

41二深反射4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。有些病人精神过于紧张反射引不出，嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。

42膝反射

43二深反射5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1-2节。

44跟腱反射

45跟腱反射

46深反射临床意义：1、深反射的减弱或消失多为器质性病变，是相应脊髓节段或脊神经病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。

472、深反射亢进见于锥体束病变，如脑血管病、急性脊髓炎休克期过后。

48三病理反射椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,<1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。

49三病理反射１.Babinski征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。

50Babinski征

51Babinski征

52Babinski征

53三、病理反射２.Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。

54Oppenheim征

55三、病理反射３.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。

56Gordon征

57三、病理反射４.Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同babinski征。

58Chaddock征

59Chaddock征

60三病理反射５.Hoffmann征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于高颈髓病变。

61Hoffmann征

62三、病理反射６.阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。

63踝阵挛

64四脑膜刺激征脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征：1．颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性。

65颈项强直

66四脑膜刺激征2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。

67Kernig征

68四脑膜刺激征3.Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。

69Brudzinski征

70五Lasegue征Lasegue征：神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度-40度为阳性，见于坐骨神经痛。

71Lasegue征

72常见疾病反射改变肌病多发性周围神经病坐骨神经痛腰椎管狭窄T12、L1压缩骨折T10水平骨折等病变胸段脊髓病变

73颈椎病：多变体征脑部病变：锥体束受损体征反射不对称临床意义大！常见疾病反射改变

74TheEndTheEnd

75西内强化培训考核一、名词解释1、颈静脉怒张2、Murphy征3、第一心音（S1）4、异常支气管呼吸音（管状呼吸音）5、主诉二、简答题1、触觉语颤增强的临床意义2、扁桃体肿大的分度3、常见病理反射包括哪些反射？临床意义。4、心脏相对浊音界正常成人的正常值。5、现病史应包括哪些内容？

76鉴别诊断木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者

77晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断

78急诊处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图

79附录1：格拉斯哥昏迷量表

80对外界刺激无任何反应1无反射活动2无自主性活动3依靠持续人工呼吸及机械通气4脑电图长时间静息5附录2：脑死亡指标

81第二节脑出血

82概述是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。脑出血

831起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4概述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉

84临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室出血量临床表现相关因素

85临床表现（1）前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现

86临床表现（2）脑室出血壳核-内囊出血原发性脑干出血小脑出血丘脑出血脑叶出血出血部位

87临床表现（3）1.壳核-内囊出血最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”

88临床表现（4）2．丘脑出血约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征

89临床表现（5）3．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻

90临床表现（6）4．小脑出血约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等

91临床表现（7）5．原发性脑干出血90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑

92临床表现（8）6．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍

93诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁

94诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压明显升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性

95应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值鉴别诊断脑梗死蛛网膜下腔出血颅内肿瘤出血

96高血压脑出血的鉴别诊断

97辅助检查辅助检查颅脑MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影

98急救处理及时清除口腔呼吸道分泌物必要时气管切开人工通气急救处理

99内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4

100特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗

101急诊手术相关因素壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验

102急诊手术手术方法神经内镜立体定向抽吸术微创置管引流术开颅血肿清除术

103神经内镜

104微创置管引流术

105开颅血肿清除术

106并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭常见并发症

107第三节脑梗死

108概念脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化

109一、脑血栓形成脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。

110病理生理机制最常见的病因为动脉粥样硬化脑血栓形成脑动脉闭塞导致缺血超过5分钟可发生脑梗死

111临床特点起病方式多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素临床特点

112临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退同向偏盲双眼向病灶侧凝视颈内动脉系统

113临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑桥梗死各种类型的交叉瘫

114神经系统及影像检查发病1小时后可发现新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤查体MRICT

115鉴别诊断鉴别诊断脑出血有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶低血糖症有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度＜2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转占位病变经CT或MRI检查可以确诊

116治疗抗凝治疗抗血小板治疗早期溶栓中药治疗降纤治疗神经保护治疗急性期血压的控制

117脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%

118病因脑栓塞心源性非心源性来源不明

119临床表现起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者脑栓塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷

120诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤有栓子来源栓子多来源于心脏其他部位栓塞的症状、体征鉴别诊断辅助检查诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成

121治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治疗原发病治疗根除栓子来源

122中医急救汤剂无脱证者，先投三化汤（生大黄15g、枳实10g、厚朴10、羌活5、水蛭5g）水煎鼻饲，或灌肠，以通腑逐瘀。针刺内关、合谷、百会、足三里、人中、三阴交。每日1~2次。针剂（1）醒脑静：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次；（2）血塞通：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次；（3）复方丹参：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次。

123中医急救中成药（1）安宫牛黄丸：每次2丸，每日4次，鼻饲；（2）通关散：少许吹鼻取嚏神情即止；（3）灯盏花素片：每次5片，每日3次。

124谢谢

125考试题目一、名词解释（每题4分，共20分）CPR休克脑出血脑梗死发热二、简答题（每题5分，共20分）CPR的步骤生存链CPR的原理发热的中医急救措施三、叙述题（每题12分，共60分）1、CPR中的C、A、B的含义及具体要求。2、CPR有效的标准有哪几项。3、昏迷分类及内容。4、休克的病因分类、处理原则。5、小脑、丘脑出血各有哪些临床表现。

126第四节糖尿病酮症酸中毒

127病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征

128临床特点神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐

129临床特点出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量临床表现相关因素

130临床特点呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症

131临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重

132辅助检查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L血气分析其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查

133鉴别诊断临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA。

134DKA的诊断标准

135与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L

136并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估

137治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则

138急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图

139第五节高渗性高血糖状态

140是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁2男女发病率大致相同34HHS死亡率高达15％5概述超过2/3的患者发病前无糖尿病史

141临床特点典型期前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征

142实验室检查实室血糖＞33.3mmol／L，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压＞340mmol／L血钠＞155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393µmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降实验室检查

143诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155mmol／L3.血浆渗透压＞350mmol／L4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.血肌酐和尿素氮增高

144鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能鉴别诊断各种原因引起的昏迷

145糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别

146危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良

147急诊处理一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱

148第六节低血糖症

149一、概述低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡

150低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类

151临床特点及诊断（1）自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等临床表现中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等

152临床特点及诊断（2）血糖轻度低血糖症血糖＜2.8mmol/L中度低血糖症血糖＜2.2mmol/L重度低血糖症血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值

153Whipple三联征低血糖症状发作时血糖＜2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解临床特点及诊断（3）

154临床特点及诊断（4）脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析鉴别诊断低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别

155急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定时监测血糖急诊处理

156第七节中毒性昏迷

157毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力概述昏迷

158变态反应YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere机理机理毒物直接作用缺氧酶系统和细胞膜或细胞器损害

159诊断与鉴别诊断中毒接触毒物史毒物检验伴随症状及体征伴随症状及体征如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等

160急诊处理（1）保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭昏迷、抽搐的处理防治抽搐纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保护脑细胞的药物

161急诊处理（2）维持循环功能治疗休克保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗急诊处理

162急诊处理对症处理促进毒物排泄利尿血液灌流特效解毒剂血液透析急诊处理

163第八节晕厥

164晕厥（syncope）是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟概述

165晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕厥分类神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥（体位性低血压）心律失常性晕厥器质性心肺疾病晕厥分类

166晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕厥分类脑源性晕厥血源性晕厥药源性晕厥晕厥分类

167神经介导的反射性晕厥综合征（1）①血管迷走神经性②颈动脉窦性③情景性④排尿性⑤运动后晕厥

168⑥急性出血⑦咳嗽⑧打喷嚏⑨胃肠道刺激神经介导的反射性晕厥综合征（2）

169晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）药物和酒精继发性自主神经调节紊乱综合征低血容量原发性自主神经调节紊乱综合征直立性晕厥自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩Parkinson病糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变

170晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心室纤颤阵发性室上性室性心动过速Q-T延长综合征药物致心律失常心律失常性晕厥病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞束支阻滞等

171各种心脏瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主动脉夹层5附录2：脑死亡指标（1）器质性心、肺疾病

172心脏压塞6肺栓塞7肺动脉高压8张力性气胸9二尖瓣脱垂10附录2：脑死亡指标（2）

173晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫痫偏头痛脑外伤癔症脑源性晕厥

174晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）低血糖严重贫血过度换气综合征低氧血症血源性晕厥

175晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）β受体阻滞剂洋地黄酚噻嗪类三环类抗抑郁药奎尼丁普鲁卡因胺药源性晕厥

176突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗二、临床表现及诊断前驱期发作期恢复期临床特点

177病史特点伴随症状发作前体位发作结束时情况发作频率发作间隔发作状态相关病史病史特点

178查体心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音有无病理反射神经系统异常

179辅助检查（1）心电图／24小时动态心电监测1超声心动图2脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液3血糖和血红蛋白测定4

180辅助检查（2）电生理检查5运动试验6颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7

181诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断心脏电生理检查无异常诊断评估

182鉴别诊断意识丧失疾病低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断非意识丧失疾病猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图

183晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失

184症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐，面色苍白→青紫→转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2）

185常见晕厥反射性晕厥心源性晕厥血液成分异常性晕厥脑源性晕厥常见晕厥

186急诊处理现场处理急诊处理病因治疗

187现场处理（1）平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现场处理

188低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂针灸现场处理重度贫血：输注全血或洗涤红细胞现场处理（2）

189预防晕厥发作，降低死亡的危险性准确诊断疗效则取决于晕厥的病因病因治疗关键目标病因治疗

190中医急救汤剂无脱证者，先投三化汤（生大黄15g、枳实10g、厚朴10、羌活5、水蛭5g）水煎鼻饲，或灌肠，以通腑逐瘀。针刺内关、合谷、百会、足三里、人中、三阴交。每日1~2次。针剂（1）醒脑静：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次；（2）血塞通：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次；（3）复方丹参：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次。

191中医急救中成药（1）安宫牛黄丸：每次2丸，每日4次，鼻饲；（2）通关散：少许吹鼻取嚏神情即止；（3）灯盏花素片：每次5片，每日3次。

192谢谢

193主要教学内容昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4

194昏迷原因脑功能失调昏迷全身性疾病脑局灶病变

195脑功能失调(1)1缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤2内源性中枢神经毒物3外源性中枢神经毒物

196脑功能失调(2)4内分泌障碍5中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温调节障碍

197脑功能失调(3)7颅内高压8中枢神经系统(CNS)炎症或浸润9原发性神经或胶质疾病

198脑局灶病变出血及压迫1梗死2肿瘤3脑脓肿4