心脏起搏器

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心脏起搏器浙一ICU杨丽

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2心脏起搏器(cardiacpacemaker)，就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。

3起搏原理脉冲发生器—电池和电路脉冲电流——一定频率起搏电极导线心房或心室肌细胞——兴奋心房和（或）心室——收缩

4心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。

5根据起搏器应用的方式临时起搏器植入式心脏起搏器

6根据起搏器电极导线植入的部位单腔起搏器：VVI（电极导线植入右心室）AAI（电极导线植入右心房）双腔起搏器（置于心房和心室）三腔起搏器：双房+右室（房室传导阻滞合并阵发性房颤）右房+双室（心力衰竭）

7心脏起搏器的功能类型（1）心房按需（AAI）型（2）心室按需（VVI）型（3）双腔（DDD）起搏器（4）频率自适应（R）起搏器（5）起搏器的程序控制功能

8起搏器的选择一、VVI方式是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。适用于：①一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者；②间歇性发生的心室率缓慢及长R一R间隔。但有下列情况者不适宜应用：①VVI起搏时血压下降20mmHg以上；②心功能代偿不良；③已知有起搏器综合征，因VVI起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症状群。

9二、AAI方式简单、方便、经济、可靠等优点可与VVI方式比拟，且能保持房室顺序收缩，属生理性起搏，适合我国国情，适用于房室传导功能正常的病窦综合征。不适宜应用者：①有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者（用心房调搏检验）；②慢性房颤。

10三、DDD方式是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故称为房室全能型。但不如单腔起搏器那么方便、经济，适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。不适宜应用者：慢性房颤、房扑。

11四、频率自适应（R）方式起搏器可通过感知体动、血pH值判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率，以提高机体运动耐量，适用于：需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式。但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心衰、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。

12五、起搏器的程序控制功能埋藏在体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。埋植起搏器后，可以根据机体的具体情况，制定一套最适合的工作方式和工作参数，使起搏器发挥最好的效能，节省资金且能保持最长的使用寿限，有些情况下还可无创性地排除一些故障。程控功能的扩展，可使起搏器具有贮存资料、监测心律、施行电生理检查的功能。

13北美心脏起搏和电击生理学会/英国心脏起搏和电生理组织的起搏器编码IIIIIIⅣⅤ起搏的心脏感知的心腔感知后的反应可程控性抗心动过速功能频率适应性O=无O=无O=无O=不能程控O=无A=心房A=心房I=抑制P=单参数可程控P=起搏V=心室V=心室T=触发S=电击D=双腔D=双腔D=两种M=多参数程控D=起搏和电击（心房心室两种）（心房心室两种）（触发和抑制两种）C=遥测功能两种R=频率适应

14总之，最佳起搏方式选用原则为：①窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好；②完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VVI方式最好；③窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好；④需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。

15不同类型起搏器常见的起搏模式模式优点缺点临床AAI（R）◇仅需要单根电极导线、简单◇如果出现房室阻滞则导致◇不伴房室结功能异常心室率缓慢的窦房结功能异常VVI（R）◇仅需要单根电极导线、简单◇起搏过程中房室不同步◇房颤伴房室阻滞患者DDD（R）◇保持窦房结和房室病变◇需要两根电极导线◇窦房结和房室结病变导患者的房室同步植入及应用较复杂致的心动过缓VDD（R）◇保持房室病变患者的◇如果患者出现窦性心动◇房室结病变导致心动过缓房室同步过缓时会丧失房室同步◇可用一根特别设计的电极导线DDI（R）◇心房起搏时保持房室同步性◇心房感知时丧失房室同步◇心动过缓和间歇性房性心动过速度患者.不作为一个单独起搏模式而作为模式转换后的起搏模式

16起搏器的适用人群严重的心跳过慢心脏收缩无力心跳骤停-致命性恶性室性心律失常（如快速室性心动过速、心室颤动、预防快速房性心律失常）-（房室传导阻滞、病态窦房结综合症、颈动脉窦高敏综合征、血管迷走性晕厥、特发性Q—T延长综合征等）

17方法临时起搏器电极导线经外周静脉（常用股静脉或锁骨下静脉）送至右心房，电极接触到心内膜，起搏器置于体外。放置时间不能太久，一般不能超过1个月，以免发生感染。

18植入式心脏起搏器1单腔起搏电极导线从头静脉、锁骨下静脉或颈内静脉跨越三尖瓣送入右心室内嵌入肌小梁中，脉冲发生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中。2双腔起搏右心房和右心室3三腔起搏双房起搏则左房电极置在冠状窦。双心室时，左室电极经过冠状窦放置在左室侧壁。

19起搏器的并发症导管移位心肌穿孔导管破裂膈肌刺激心律失常穿刺并发症感染

20术前护理（1）心理护理（2）辅助检查（3）皮肤护理（4）抗生素皮试（5）训练平卧位床上大小便（6）术前应用抗凝剂者需停用之凝血酶原时间恢复在正常范围内。

21起搏器术后的自我护理术后短期内注意事项：（1）休息与活动：术后24h内绝对卧床，取平卧位或低坡卧位，禁止翻身，术后第2天可适当术侧卧位。术后1周内术侧肢体制动，并加强观察心律变化。在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则，避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。如果出现肩部肌肉抽动，可能是导线脱离，应立即到医院检查。

22（2）监测：术后用12导联心电图，心电监护24h，监测起搏和感知功能。观察有无胸壁肌肉抽动，心脏穿孔等表现。监测脉搏、心率、心律、心电变化及病人的自觉症状，及时发现有无电极导线移位或起搏器感知功能障碍，立即报告医生并协助处理。出院前常规拍摄胸片。

23（3）伤口护理与观察：伤口局部以沙袋加压6h，每间隔2h解除压迫5min。术后早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料碰湿或脱落要及时更换。在拆线后仍要保持局部皮肤清洁，不穿过紧的内衣，若术后出现局部红肿痛，甚至皮肤溃烂，此时不宜在家中自行处理。若同时伴有发热等全身症状，则要考虑感染的可能，应及时到医院检查治疗。

24注意琥珀胆碱、高血钾、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减低起搏效果。低氧、低血钾减低心肌起搏阈值，从而诱发心室颤动。

25术后康复期的护理：（1）一般来说安装起搏器术后患者原有的头晕乏力等症状会随之改善，但如果术后持续出现上述症状，尤其是心室起搏患者，应到医院诊察是否发生了人工起搏器综合征。一旦确诊症状明显则需要更换心房同步或房室顺序起搏器。（2）安置起搏器术后是否应该继续服药取决于患者原有疾病的病情。起搏器只能解决心脏传导上的问题，如果原来心功能较差或伴有其他的心脏疾患，仍应根据病情坚持服药，这样可以有效地维护心功能，降低起搏器本身对心功能的影响。（3）术后早期进行肢体功能锻炼有利于局部血液循环，有利于切口愈合。应说服患者，消除其顾虑，一般在拆线后即可开始锻炼计划。早期可能会有轻微的切口疼痛，这属正常现象，在出院后仍应坚持下去。锻炼应循序渐进，不可操之过急，逐渐加大幅度做抬臂，扩胸或“爬墙”等运动，直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂，尽早恢复正常肢体功能，是提高患者术后生活质量的保证。

26（4）一般来说在患者出院后起搏器的工作已趋向稳定◇但很多病人时常担心起搏器会突然故障或停止工作，因此必要的解释是解除其心理压力的关键。要向患者说明电池内的电是不可能突然用空的，它只会慢慢消耗。因此心脏决不会突然停搏。◇但有时也会发生一些意外情况，当患者无意中进入了高压电磁场或不小心超越了手提电话与起搏器的安全距离时，患者就可能出现一些全身异样的感觉。严重情况下可能会引起心律失常。此时患者不必惊慌，只要离开现场,起搏器就会很快恢复正常。◇在某些意外情况下，起搏器遭到严重的撞击，或肢体过度负重时，起搏器会出现工作异常，甚至导线断离。此时患者可有不同程度的不适感。严重的起搏器依赖患者可能会重新出现黑蒙、眩晕等症状，自测脉搏会发现心率减慢至正常以下。此时应立即停止活动，将患侧肢体制动，并携带好起搏器卡（上面记载着起搏器的植入时间，类型等重要资料），尽快赶到医院，接受医生检查。

27起搏器功能的监测：（1）术后教会患者自测脉搏，因为检查脉搏是监测起搏器工作情况既简便又有效的方法。监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐15mim后。（2）安置起搏器的早期往往起搏阈值不稳定，需要及时调整。因此需要定期到医院检查，一般术后1个月内每2周1次，3个月内每月1次。引起阈值升高的因素有很多，除了与电极位置有关外，睡眠不足、饱餐、抗心律失常药物、高血压等因素可能有影响。因此术后患者应保持良好的情绪，保证有规律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。

28常用的名词解释感知：起搏系统发现心脏自身电活动。起搏：起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳动。抑制：在感知期内感知到的心脏自发信号阻止了起搏器发放刺激。感知灵敏度：起搏器在心脏内所能感觉到的心房或心室自身电活动的能力。阈值：能够是心脏跳动的最小起搏刺激输出强度。夺获：起搏器发出的电刺激脉冲使得心脏发生了收缩。

29起搏器参数的调节起搏频率：一般为40-120次/分，通常取60-80次/分。起搏阈值：心室起搏要求电流3-5mA,电压3-6v.感知灵敏度：一般为1-3mv.

30常见故障—无起搏脉冲表现：心率小于起搏设置频率时，无起搏心律出现。原因：电极移位或脱落电极导管破裂、断裂或打折起搏器电池耗竭■处理：更换电极或导管更换电池

31常见故障—有起搏脉冲无心室夺获表现：所发出的起搏器刺激未能产生除极及心脏收缩。原因：电极移位输出能量低于刺激阈值心脏穿孔■处理：重新放置电极加大输出电流

32常见故障—感知不良起搏器不能感知到心脏自身的P波和R波。感知不良可能导致起搏器计时不恰当、起搏器不同步或发放竞争性脉冲。感知不良导致起搏过度。原因：心脏信号小感知灵敏度低处理：提高灵敏度，将灵敏度数值调低。

33常见故障—感知过度起搏器系统感知到P波及R波以外的信号感知过多导致起搏不足。原因：肌电信号电磁干扰感知灵敏度过高处理：减低感知灵敏度，提高其数值。

34起搏器综合征(pacemakersyndrome)是指起搏器植入后由于血流动力学及电生理学方面的异常而引起的一组临床综合征。

35其发生病因是多因素的：①房室同步收缩丧失，可使心排血量降低20%～30%，如原有心功能不全者可下降50%以上;②房室瓣关闭不全引起收缩期血液反流回心房，增加心房负荷;③心房压力增高，抑制了周围血管正常的收缩反射，导致血压下降;④右心室起搏致使双心室收缩不同步;⑤心室、心房电活动的室房逆向传导等。

361.室起搏的直接影响(1)房室非同步收缩(2)二尖瓣和三尖瓣反流(3)心室激动过程异常(4)异常的血管反射

372.心电生理异常的影响(1)室房逆行传导(2)心律失常

38起搏器综合征的临床表现主要为低心输出量所致的一系列症状与体征。但不同的个体之间由于心功能代偿能力不同，表现不尽一致。一般来讲，老年人比较多见。一般起搏器综合征由VVI起搏所引起，但亦可发生于AAI(抑制型按需心房起搏)或频率适应性心房起搏(AAIR)。

391.症状(1)头晕：约92%以上的起搏器综合征患者可出现头晕。其中，60%为持续的，其余部分为间断性。(2)眩晕：约85%的患者可出现发作的眩晕。(3)晕厥：约49%的患者可出现晕厥先兆。38%的患者出现晕厥。(4)气短：呼吸困难、心悸、嗜睡、胸痛。

402.体征(1)低血压：低血压是起搏器综合征的重要体征之一，发生率约占25%，有的患者表现为体位性低血压，有的表现为血压波动。(2)充血性心力衰竭的体征：约30%的起搏器综合征患者可表现为充血性心力衰竭的体征，如肺部啰音、水肿、颈静脉怒张。(3)心音变化及心脏杂音：可有心音强弱不等，心音节律不规则、起搏时出现心脏杂音。(4)肝脏搏动。

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