中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案

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常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案　　1：高血压性心脏病病例分析　　［病例摘要］　　男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。　　查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。　　化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）　　3.肺部感染　　（二）诊断依据　　1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能　　平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

1常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　二、鉴别诊断（5分）　　1.冠心病　　2.扩张性心肌病　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全　　三、进一步检查（4分）　　1.心电图、超声心动图　　2.X线胸片，必要时胸部CT　　3.腹部B超1分　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-　　四、治疗原则（3分）　　1.病因治疗：合理应用降血压药　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药　　3.对症治疗：控制感染等　　2：左侧肺炎病例分析　　［病例摘要］　　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。　　体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。　　化验：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断

2常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）　　（二）诊断依据　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高　　二、鉴别诊断（5分）　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等　　2.急性肺脓肿　　3.肺癌　　三、进一步检查（4分）　　1.X线胸片　　2.痰培养+药敏试验　　四、治疗原则（3分）　　1.抗感染：抗生素　　2.对症治疗　　3：急性一氧化碳中毒病例分析　　［病例摘要］　　男性，65岁，昏迷半小时　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史　　查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称　　化验：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L，N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：38IU/L，TP：68g/L，Alb：38g/L，TBIL：18umol/L，DBIL：4umol/L，Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L，血K+：4.0mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：98mmol/L

3常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.急性一氧化碳中毒　　2.高血压病I期（1级，中危组）　　（二）诊断依据　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据　　2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据　　二、鉴别诊断（5分）　　1.脑血管病　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒　　3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷　　三、进一步检查（4分）　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验　　2.血气分析　　3.脑CT　　四、治疗原则（3分）　　1.吸氧，有条件高压氧治疗　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析　　［病例摘要］　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。　　查体：T37℃

4常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。　　化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，　　plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据　　（一）诊断　　1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）　　3.糖尿病2型　　（二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素　　二、鉴别诊断（5分）　　1.心绞痛　　2.高血压心脏病　　3.夹层动脉瘤　　三、进一步检查（4分）　　1.心电图、心肌酶谱　　2.床旁胸片、超声心动图　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析　　四、治疗原则（3分）　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂　　3.溶栓和抗凝治疗　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素　　5.高血压暂不处理，注意观察

5常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　4：胃癌病例分析　　［病例摘要］　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断胃癌　　（二）诊断依据　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦　　2.结膜苍白、剑突下深压痛　　3.上消化道造影所见　　4.便潜血2次（+）　　二、鉴别诊断（5分）　　1.胃溃疡　　2.胃炎　　三、进一步检查（4分）　　1.胃镜检查，加活体组织病理　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况　　3.胸片　　四、治疗原则（3分）

6常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　1.开腹探查，胃癌根治术　　2.辅助化疗　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢　　3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变　　5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析　　［病例摘要］　　男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbil80μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80　mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。　　辅助检查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超检查已如上述。　　［分析］　　6：右输尿管结石病例分析　　［病例摘要］　　男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

7常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.右输尿管结石（尿酸结石）　　2.右肾积水，肾功能轻度受损　　（二）诊断依据　　1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史　　2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛　　3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.　　二、鉴别诊断（5分）　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染　　三、进一步检查（4分）　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查　　四、治疗原则（3分）　　1.碎石治疗或输尿管切开取石　　2.术后积极采取预防结石复发的措施　　7：胃癌病例分析

8常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　［病例摘要］　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断胃癌　　（二）诊断依据　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦　　2.结膜苍白、剑突下深压痛　　3.上消化道造影所见　　4.便潜血2次（+）　　二、鉴别诊断（5分）　　1.胃溃疡　　2.胃炎　　三、进一步检查（4分）　　1.胃镜检查，加活体组织病理　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况　　3.胸片　　四、治疗原则（3分）　　1.开腹探查，胃癌根治术

9常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　2.辅助化疗　　8：急性前壁心肌梗死病例分析　　［病例摘要］　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包　　查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断：冠心病　　急性前壁心肌梗死　　室性期前收缩　　心功能Ⅰ级　　（二）诊断依据：　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4　　二、鉴别诊断（5分）　　1.夹层动脉瘤　　2.心绞痛　　3.急性心包炎　　三、进一步检查（4分）　　1.继续心电图检查，观察其动态变化

10常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　2.化验心肌酶谱　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗　　4.化验血脂、血糖、肾功　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗　　四、治疗原则（3分）　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因　　4.有条件和必要时行介入治疗　　9：缺铁性贫血　消化道肿瘤病例分析　　［病例摘要］　　男性，56岁，心慌、乏力两个月　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.缺铁性贫血　　2.消化道肿瘤可能大　　（二）诊断依据

11常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻　　二、鉴别诊断（5分）　　1.消化性溃疡或其他胃病　　2.慢性病性贫血　　3.海洋性贫血　　4.铁粒幼细胞性贫血　　三、进一步检查（4分）　　1.骨髓检查和铁染色　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜　　3.血清癌胚抗原CEA）　　4.腹部B超或CT　　四、治疗原则（3分）　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术　　2.补充铁剂　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞　　10：肺结核病倒分析　　［病例摘要］　　女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。　　查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

12常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　化验：血Hb110g/L，WBC4.5？109/L，N53%，L47%，plt210？109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）　　2.糖尿病2型　　（二）诊断依据　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）　　二、鉴别诊断（5分）　　1.支气管扩张　　2.肺脓肿　　3.肺癌　　三、进一步检查（4分）　　1.X线胸片　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定　　四、治疗原则（3分）　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素　　11：不稳定性心绞痛（初发劳力型）　高血压病3级病例分析　　［病例摘要］　　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

13常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。　　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）　　心界不大窦性心律心功能Ⅰ级　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）　　（二）诊断依据　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛　　二、鉴别诊断（5分）　　1.急性心肌梗死　　2.反流性食管炎　　3.心肌炎、心包炎　　4.夹层动脉瘤　　三、进一步检查（4分）　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影　　四、治疗原则（3分）　　1.休息，心电监护

14常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗　　12：急性重症胰腺炎病例分析　　［病例摘要］　　女性，60岁，上腹痛2天　　2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。　　化验：血Hb120g/L，WBC22×109/L，N86%，L14%，plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L.　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断急性重症胰腺炎　　（二）诊断依据　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻　　4.既往有胆结石史　　二、鉴别诊断（5分）　　1.溃疡病急性穿孔　　2.急性肠梗阻　　3.急性胃炎　　4.慢性胆囊炎急性发作

15常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　三、进一步检查（4分）　　1.腹部B超和CT扫描　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-　　4.血气分析、血清正铁白蛋白　　5.肝肾功能　　四、治疗原则（3分）　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素　　2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）　　3.抗生素　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛　　5.必要时手术治疗　　13梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析　　［病例摘要］　　女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233μmol/L，BDIL141.2μmol/L.　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤　　胆道结石待除外　　（二）诊断依据

16常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　1.黄疸伴有大便颜色变浅　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性　　3.B超示肝内胆管扩张　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛　　二、鉴别诊断（5分）　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎　　2.胆道炎症或结石　　3.肝胰肿瘤　　三、进一步检查（4分）　　1.影像学检查：CT或MRI　　2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助　　四、治疗原则（3分）　　1.手术探查切除肿瘤或引流　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌：　　14：胃溃疡，合并出血病例分析　　［病例摘要］　　男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好　　查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。　　化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隐血强阳性。

17常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.胃溃疡，合并出血　　2.失血性贫血，休克早期　　（二）诊断依据　　1.周期性、节律性上腹痛　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小　　4.Hb82g/L（<120g/L）　　二、鉴别诊断（5分）　　1.胃癌　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血　　3.出血性胃炎　　三、进一步检查（4分）　　1.急诊胃镜　　2.X线钡餐检查（出血停止后）　　3.肝肾功能　　四、治疗原则（3分）　　1.对症治疗　　2.抗溃疡病药物治疗　　3.内镜止血、手术治疗　　15：胆总管结石化脓性胆管炎病例分析　　［病例摘要］　　男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

18常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L，WBC　29.7×109/L，PLT246×109/L.　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.胆总管结石　　2.并发：化脓性胆管炎　　梗阻性黄疸　　（二）诊断依据　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征　　2.DBIL（直胆）及WBC升高　　3.有胆囊结石二次手术史　　二、鉴别诊断（5分）　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤　　三、进一步检查（4分）　　1.B超、CT　　2.发作期避免应用ERCP或PTC　　四、治疗原则（3分）　　1.抗感染措施　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

19常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　16：糖尿病2型病例分析　　［病例摘要］　　女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。　　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。　　化验：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病　　2.高血压病I期（2级，中危组）　　（二）诊断依据　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）　　2.高血压病I期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据　　二、鉴别诊断（5分）　　1.糖尿病1型　　2.肾性高血压　　3.肾病综合征　　三、进一步检查（4分）　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量

20常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验　　3.肝肾功能检查，血脂检查　　4.眼科检查　　5.B超和超声心动图　　四、治疗原则（3分）　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食　　17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析　　［病例摘要］　　男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天　　32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。　　查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。　　化验：血Hb132g/L，WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作　　（二）诊断依据　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）

21常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型　　二、鉴别诊断（5分）　　1.下尿路感染　　2.肾、尿路结核　　3.尿道综合征　　4.慢性肾小球肾炎　　三、进一步检查（4分）　　1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验　　2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？2-MG）　　3.泌尿系影像学检查（IVP），B超　　四、治疗原则（3分）　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素　　2.去除诱因，防止复发　　18急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析　　［病例摘要］　　男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。　　辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211U/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

22常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎　　2.胆囊炎、胆石症　　（二）诊断依据　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征　　3.WBC升高，血钙下降　　4.影像学检查所见：B超、腹平片　　二、鉴别诊断（5分）　　1.消化道穿孔　　2.急性胆囊炎　　3.急性肠梗阻　　三、进一步检查（4分）　　1.血尿淀粉酶　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　　3.腹部CT　　四、治疗原则（3分）　　1.禁食，胃肠减压　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L　　19：梗阻性黄疸－胆总管结石病例分析　　［病例摘要］　　男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院

23常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常　　实验室检查：WBC5.0？109/L，BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8μmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断梗阻性黄疸：胆总管结石　　（二）诊断依据　　1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现　　3.有胆囊结石病史　　4.实验室检查有轻度黄疸所见　　5.B超示胆总管可疑扩大　　二、鉴别诊断（5分）　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主　　三、进一步检查（4分）　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查　　2.影像学检查：CT、钡餐　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助　　四、治疗原则（3分）

24常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　1.开腹探查总胆管切开探查，引流　　2.或EPT手术　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石　　20：急性阑尾炎病例分析　　［病例摘要］　　女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.　　查体：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。　　辅助检查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断急性阑尾炎（化脓性）　　（二）诊断依据　　1.转移性右下腹痛　　2.右下腹固定压痛、反跳痛　　3.发热，白细胞增高　　二、鉴别诊断（5分）　　1.急性胃肠炎、菌痢　　2.尿路结石感染

25常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　3.急性盆腔炎　　三、进一步检查（4分）　　1.复查大便常规，血常规　　2.B超：回盲区，阑尾形态　　四、治疗原则（3分）　　1.抗感染治疗　　2.开腹探查、阑尾切除术　　21：异位妊娠破裂出血病例分析　　［病例摘要］　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。　　查体：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。　　化验：尿妊娩（±），Hb90g/L，WBC10.8×109/L，Plt145×109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克　　（二）诊断依据　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现

26常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　2.有停经史和阴道不规则出血史　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区　　二、鉴别诊断（5分）　　1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔　　3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢　　三、进一步检查（4分）　　1.后穹窿穿刺　　2.尿、粪常规　　3.必要时内镜超声协助　　四、治疗原则（3分）　　1.输液，必要时输血，抗休克　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。　　22：心包堵塞（血心包）病例分析　　［病例摘要］　　男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤　　既往体健：无心肺疾疾患。　　查体：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断

27常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　1.心包堵塞（血心包）　　2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型）　　（二）诊断依据　　BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快）4分　　二、鉴别诊断（5分）　　1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKGST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊　　三、进一步检查（4分）　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶　　2.超声心动图　　3.胸大片正侧位CT　　4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）　　四、治疗原则（3分）　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2　　2.心包穿刺，心包引流　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）　　4.抗生素防治感染　　23：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎病例分析　　［病例摘要］　　男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

28常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　查体：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大　　（二）诊断依据　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失　　二、鉴别诊断（5分）　　1.肿瘤性胸腔积液　　2.心力衰竭致胸腔积液　　3.低蛋白血症致胸腔积液　　4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液　　三、进一步检查（4分）　　1.胸片　　2.胸部B超胸水定位　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查　　4.PPD或血清结核抗体测定　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白　　四、治疗原则（3分）　　1.病因治疗：抗结核药　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素　　24：Graves病　甲亢性心脏病病例分析　　［病例摘要］　　女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

29常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。　　查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.Graves病　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级　　（二）诊断依据　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤　　二、鉴别诊断（5分）　　1.继发甲亢　　2.单纯性甲状腺肿　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤　　4.冠心病　　三、进一步检查（4分）　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb　　2.心电图和超声心动图

30常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　3.心肌酶谱和肌电图　　4.血K+、Na+、Cl-　　四、治疗原则（3分）　　1.抗甲状腺药物治疗　　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理　　25：急性有机磷农药中毒病例分析　　［病例摘要］　　女性，35岁，昏迷1小时　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。　　查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。　　化验：血Hb125g/L，WBC7.4×109/L，N68%，L30%，M2%，plt156×109k/L　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断急性有机磷农药中毒　　（二）诊断依据　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现　　3.无其他引起昏迷的疾病史　　二、鉴别诊断（5分）　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

31常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒　　3.脑血管病　　三、进一步检查（4分）　　1.血胆碱酯酶活力测定　　2.血气分析　　3.肝肾功能、血糖、血电解质　　四、治疗原则（3分）　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻　　2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等　　26：慢性菌痢病例分析　　［病例摘要］　　男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，　　无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。　　检体：T37.2℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。　　化验：血Hb129g/L，WBC11.4？109/L，N78%，L22%，plt210？109/L，大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规（-）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大　　（二）诊断依据　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

32常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　2.口服庆大霉素好转　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球。　　二、鉴别诊断（5分）　　1.阿米巴痢疾　　2.溃疡性结肠炎　　3.直肠结肠癌　　三、进一步检查（4分）　　1.大便致病菌培养+药敏试验　　2.肛门指诊　　3.纤维肠镜检查　　四、治疗原则（3分）　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠　　2.对症治疗　　28急性白血病病例分析　　［病例摘要］　　男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周　　半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。　　查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。　　化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L，尿粪常规（-）。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断

33常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　1.急性白血病　　2.肺部感染　　（三）诊断依据　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音　　二、鉴别诊断（5分）　　1.白血病类型鉴别　　2.骨髓增生异常综合征　　三、进一步检查（4分）　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检　　2.进行MIC分型检查　　3.胸片、痰细菌学检查　　4.腹部B超、肝肾功能　　四、治疗原则（3分）　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植　　29：慢性再生障碍性贫血病例分析　　［病例摘要］　　男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周　　半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。　　查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。　　化验：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC3.0×109/L，分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt

34常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-8231166635×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大　　（二）诊断依据　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现　　2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大　　3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分　　4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性　　二、鉴别诊断（5分）　　1.骨髓增生异常综合征（MDS）　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）1分　　3.急性白血病　　4.巨幼细胞性贫血　　三、进一步检查（4分）　　1.骨髓穿刺或活检　　2.骨髓干细胞培养　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH1分　　4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）　　四、治疗原则（3分）　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑1.5分　　3.中医中药：辩证施治　　30：左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩病例分析

35常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　［病例摘要］　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10　　年，半斤/天。家族史无特殊。　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩　　（二）诊断依据　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效　　3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶　　5.B超、IVP提示左肾结核　　二、鉴别诊断（5分）　　1.非特异性膀胱炎　　2.泌尿系肿瘤　　3.泌尿系外伤

36常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　三、进一步检查（4分）　　晨尿检查结核杆菌，连续三天　　四、治疗原则（3分）　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　　2.术后继续联合用药抗结核治疗　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除　　31：自身免疫性溶血性贫血病倒分析　　［病例摘要］　　女性，36岁，乏力、面色苍白半个月　　半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。　　查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。　　化验：血Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%，尿常规（-），尿胆红素（-），尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验（+）。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）　　（二）诊断依据　　1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大　　2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸　　3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+）　　4.未发现继发原因

37常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　二、鉴别诊断（5分）　　1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）　　2.急性黄疸性肝炎　　三、进一步检查（4分）　　1.骨髓检查及骨髓铁染色　　2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量　　3.其他有关溶血的检查　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查　　四、治疗原则（3分）　　1.首选糖皮质激素　　2.免疫抑制剂或切脾　　3.对症治疗　　32：急性早幼粒细胞白血病合并DIC病例分析　　［病例摘要］　　男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周　　3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。　　查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。　　化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）

38常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　（一）诊断　　1.急性早幼粒细胞白血病　　2.合并弥散性血管内凝血（DIC）　　3.右肺感染1分　　（二）诊断依据　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性　　3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音　　二、鉴别诊断（5分）　　1.其他急性白血病　　2.其他原因出血　　三、进一步检查（4分）　　1.骨髓细胞免疫学检查　　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查　　3.X线胸片+痰细菌学检查　　四、治疗原则（3分）　　1.维甲酸或亚砷酸治疗　　2.DIC治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染　　33：甲状腺功能亢进症（原发性）病例分析　　［病例摘要］　　女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。

39常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。　　查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断甲状腺功能亢进症（原发性）　　（二）诊断依据　　1.有怕热多汗，性情急躁　　2.食欲增加，体重下降　　3.甲状腺肿大，突眼　　4.脉率加快，脉压增大　　二、鉴别诊断（5分）　　1.单纯性甲状腺肿　　2.神经官能症　　3.结核，恶性肿瘤　　三、进一步检查（）　　1.颈部B超，同位素扫描　　2.T3、T4、TSH测定　　3.131碘摄取率　　四、治疗原则（3分）　　1.内科药物治疗　　2.必要时行甲状腺次全切除术　　34：右髋关节后脱位病例分析　　［病例摘要］　　男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。

40常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断右髋关节后脱位　　（二）诊断依据　　1.典型的受伤机制　　2.大粗隆上移　　3.典型的右下肢畸形表现　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤　　二、鉴别诊断（5分）　　1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）　　三、进一步检查（4分）　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折　　四、治疗原则（3分）　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定　　35：肾外伤病例分析　　［病例摘要］　　男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。　　查体：T37.3℃，P100次/分，BP

41常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-8231166696/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。　　化验：①WBC10.2×109/L，HGB98g/L，尿常规：RBC满视野，WBC0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.肾外伤（右肾）　　2.轻度脑震荡　　（二）诊断依据　　1.右腰部外伤史　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野　　4.受伤后神志一度不清　　二、鉴别诊断（5分）　　1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体　　三、进一步检查（4分）　　1.大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围　　四、治疗原则（3分）　　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等）.经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查　　2.抗休克、抗感染及对症处理　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积　　36：肾外伤病例分析

42常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　［病例摘要］　　男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。　　查体：T37.3℃，P100次/分，BP96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。　　化验：①WBC10.2×109/L，HGB98g/L，尿常规：RBC满视野，WBC0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.肾外伤（右肾）　　2.轻度脑震荡　　（二）诊断依据　　1.右腰部外伤史　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野　　4.受伤后神志一度不清　　二、鉴别诊断（5分）　　1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体　　三、进一步检查（4分）　　1.大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围　　四、治疗原则（3分）

43常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等）.经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查　　2.抗休克、抗感染及对症处理　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积　　37：肝癌（原发性，肝细胞性）病例分析　　［病例摘要］　　男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常　　辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）　　（二）诊断依据　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降　　2.乙型肝炎病史　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升　　4.B超所见　　二、鉴别诊断（5分）

44常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　1.转移性肝癌　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等　　三、进一步检查（4分）　　1.上消化道造影，钡灌肠检查　　2.CT　　3.必要时行肝穿刺活检　　四、治疗原则（3分）　　1.手术　　2.介入治疗　　3.肝移植　　38：上消化道出血病例分析　　［病例摘要］　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。　　查体：T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.上消化道出血：　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

45常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　3.肝硬化门脉高压、腹水　　（二）诊断依据　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便　　3.腹部移动性浊音（+）　　二、鉴别诊断（5分）　　1.胃十二指肠溃疡　　2.胃癌　　3.肝癌　　4.胆道出血　　三、进一步检查（4分）　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规　　2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影　　3.内镜检查　　四、治疗原则（3分）　　1.禁食、输血、输液　　2.三腔二囊管压迫　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血　　4.贲门周围血管离断术　　39：结肠癌病例分析　　［病例摘要］　　女性，49岁，大便次数增加、带血3个月　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。　　既往体健，家族中无类似疾病患者。　　查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

46常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。　　辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断结肠癌　　（二）诊断依据　　1.排便习惯改变，便次增加　　2.暗红色血便，便潜血（+）　　3.右下腹肿块　　4.伴消瘦、乏力　　二、鉴别诊断（5分）　　1.炎症性肠病　　2.回盲部结核　　3.阿米巴痢疾　　三、进一步检查（4分）　　1.钡剂灌肠造影　　2.结肠镜检　　3.腹部B超　　四、治疗原则（3分）　　1.病理证实后行根治性手术　　2.辅助化疗　　40：缺铁性贫血病例分析　　［病例摘要］　　患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

47常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。　　查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。　　化验：Hb60g/L，RBC3.0？1012/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC　　6.5？109/L，分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260？109/L，网织红细胞1.5%，尿　　蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁50？g/dl.　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断：　　1.缺铁性贫血　月经过多所致　　2.月经过多原因待查　　（二）诊断依据：　　1.月经过多　　2.化验：小细胞低色素性贫血　　3.血清铁低　　二、鉴别诊断（5分）　　1.慢性病贫血　　2.海洋性贫血　　3.铁幼粒细胞贫血　　三、进一步检查（4分）　　1.骨髓检查+铁染色　　2.血清铁蛋白、总铁结合力　　3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮

48常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　四、治疗原则（3分）　　1.去除病因：治疗妇科病　　2.补充铁剂　　41：急性肠梗阻病例分析　　［病例摘要］　　男性，25岁，腹痛2天急诊入院。　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）　　（二）诊断依据　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气　　3.有腹部手术史　　4.腹透有多个液平面　　二、鉴别诊断（5分）　　1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等　　三、进一步检查（4分）　　1.尿常规及沉渣镜检

49常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　2.B超1分　　3.血酸碱度及电解质　　四、治疗原则（3分）　　1.禁食，胃肠减压，抗生素　　2.输液，纠正脱水及酸中毒　　3.手术治疗　　42：　　化脓性脑膜炎病例分析　　［病例摘要］　　男性，4个月，反复发热伴呕吐13天　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。　　查体：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+），巴氏征（-）　　化验：血Hb：112g/L，WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L，白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L，蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）4分　　（二）诊断依据　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。　　2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+）　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

50常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　二、鉴别诊断（5分）　　1.病毒性脑膜炎2分　　2.结核性脑膜炎1分　　3.新型隐球菌性脑膜炎1分　　4.Mollaret脑膜炎1分　　三、进一步检查（4分）　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验1分　　2.血培养、PPD、血生化1分　　3.X线胸片1分　　4.脑CT注意硬膜下积脓1分　　四、治疗原则（3分）　　1.抗感染：合理选用抗生素1分　　2.糖皮质激素1分　　3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等　　43：支气管肺炎　心力衰竭病例分析　　［病例摘要］　　男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。　　查体：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）

51常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4.23×1012/L，WBC11.0×109/L，分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿粪常规正常　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断支气管肺炎：心力衰竭　　（二）诊断依据　　1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现　　2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快（>180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高　　二、鉴别诊断（5分）　　1.病毒性肺炎　　2.葡萄球菌肺炎　　3.支原体肺炎　　三、进一步检查（4分）　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）　　2.血气分析、X线胸片　　3.肝肾功能、血电解质　　4.心电图、超声心动图　　四、治疗原则（3分）　　1.病原治疗：抗生素　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘　　4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉　　44：婴儿腹泻　重度脱水病例分析　　［病例摘要］　　男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天

52常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　患儿3天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。　　查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm.急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1？1cm，明显凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。　　化验：血Hb：110g/L，WBC：8.6×109/L，plt：250×109/L，大便常规偶见WBC.　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染　　2.重度等张性脱水　　3.代谢性酸中毒，中-重度？　　4.佝偻病活动期　　（二）诊断依据　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点　　2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红　　4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠（+），病史中有夜惊和牛奶喂养史　　二、鉴别诊断（5分）　　1.生理性腹泻　　2.细菌性痢疾　　3.坏死性肠炎　　4.肠套叠

53常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　三、进一步检查（4分）　　1.血电解质和CO2-CP　　2.大便找病原体（必要时）　　四、治疗原则（3分）　　1.对症治疗　　2.液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充　　3.佝偻病的治疗：给维生素D　　45：中毒型细菌性痢疾病例分析　　［病例摘要］　　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次　　一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3？109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U，5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。　　查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。　　化验：血Hb：109g/L，WBC：23.4×109/L，中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断中毒型细菌性痢疾（混合型）　　（二）诊断依据　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便

54常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征（+），肢端凉，发绀，心率快，血压低（休克型表现）　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移　　二、鉴别诊断（5分）　　1.急性坏死性肠炎　　2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠　　3.高热惊厥　　三、进一步检查（4分）　　1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+　　2.大便培养+药敏试验　　四、治疗原则（3分）　　1.病原治疗：抗生素　　2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药　　3.降颅压治疗，甘露醇　　4.糖皮质激素应用　　5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等　　46：右肱骨髁上骨折病例分析　　［病例摘要］　　女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医，急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）　　（二）诊断依据　　1.好发年龄（10岁以下）　　2.典型受伤机制

55常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端　　4.肘后三角关系正常　　二、鉴别诊断（5分）　　肘关节后脱位　　三、进一步检查（4分）　　右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况　　四、治疗原则（3分）　　手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周　　47：急性黄疸型肝炎病例分析　　［病例摘要］　　男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。　　查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。　　化验：血Hb126g/L，WBC5.2？109/L，N65%，L30%，M5%，plt200？109/L，网织红细胞1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大4分　　（二）诊断依据　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

56常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分　　二、鉴别诊断（5分）　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型　　2.溶血性黄疸　　3.肝外阻塞性黄疸　　三、进一步检查（4分）　　1.肝功能（包括血胆红素）　　2.肝炎病毒学指标　　3.腹部B超　　四、治疗原则（3分）　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　　3.护肝药物　　4.中医药　　48：流行性脑脊髓膜炎病例分析　　［病例摘要］　　男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊　　患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射　　性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，　　无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）化验：血Hb124g/L，WBC14.4？109/L，N84%，L16%，plt210？109/L，尿常规（-），大便常规（-）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断

57常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大　　（二）诊断依据　　1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人）　　2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征　　3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高　　二、鉴别诊断（5分）　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎　　2.结核性脑膜炎　　3.病毒性脑膜炎　　三、进一步检查（4分）　　1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）　　2.血培养或皮肤瘀点涂片　　3.胸片除外肺炎和结核　　四、治疗原则（3分）　　1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素　　2.对症治疗：（1）甘露醇降颅压（2）物理降温或用退热药　　49：脾破裂病例分析　　［病例摘要］　　男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时　　患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。　　查体：T37.6℃，P110次/分，Bp90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。　　化验：Hb82g/L，WBC90×109/L.　　［分析］

58常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.脾破裂，腹腔内出血　　2.肋骨骨折　　（二）诊断依据　　1.左季肋部外伤史　　2.胸片证实肋骨骨折　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状　　4.腹腔内出血之体征　　二、鉴别诊断（5分）　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠　　3.血胸　　三、进一步检查（4分）　　1.腹部B超：肝脾及血肿块　　2.腹部平片：有无膈下游离气体　　3.胸片：肋骨，胸腔积液　　4.腹腔穿刺　　四、治疗原则（3分）　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血　　2.开腹探查：脾切除　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术　　50：急性肾小球肾炎（链球菌感染后）病例分析　　［病例摘要］　　男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周　　3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、

59常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。　　化验：血Hb140g/L，WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN：8.5mmol/L，Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L，ASO：800IU/L，乙肝两对半（-）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后）4分　　（二）诊断依据　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低　　3.链球菌感染史和ASO高　　二、鉴别诊断（5分）　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　　2.膜增殖肾小球肾炎　　3.IgA肾病　　4.急进性肾小球肾炎　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎　　三、进一步检查（4分）　　1.腹部B超双肾大小　　2.ANA谱　　3.必要时肾活检　　四、治疗原则（3分）　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等系统性红斑狼疮

60常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗　　51：系统性红斑狼疮病例分析　　［病例摘要］　　女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。　　半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常　　查体：T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。　　化验：H82g/L，RBC2.70×1012/L，网织红细胞7.5%，WBC3.8×109/L，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（-）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性）　　2.系统性红斑狼疮（SLE）？　　（二）诊断依据　　1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性　　2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变　　二、鉴别诊断（5分）　　1.原发性免疫性溶血性贫血　　2.药物性及其他免疫性溶血性贫血　　3.急性黄疸性肝炎　　三、进一步检查（4分）　　1.骨髓穿刺检查

61常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查　　3.ANA谱及其他免疫抗体检查　　4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查　　5.肝肾功能、腹部B超　　四、治疗原则（3分）　　1.首选糖皮质激素　　2.其他免疫抑制剂　　3.对症治疗　　52：肠管破裂病例分析　　［病例摘要］　　女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊　　查体：T37.6℃，P82次/分，BP120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。　　化验：Hb120g/L，WBC11×109/L腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大）　　（二）诊断依据　　1.腹中部直接受力外伤史　　2.腹痛，腹胀逐渐加重　　3.有腹膜刺激体征　　4.穿刺液不除外肠液　　二、鉴别诊断（5分）　　1.其他空腔脏器破裂

62常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　2.单纯腹壁损伤　　3.肝损伤　　三、进一步检查（4分）　　1.重复腹腔穿刺　　2.腹腔灌洗检查　　四、治疗原则（3分）　　1.开腹探查　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术　　53：右额颞急性硬膜外血肿病例分析　　［病例摘要］　　男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。　　体检：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T38℃，BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘sSign阳性。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断右额颞急性硬膜外血肿　　（二）诊断依据　　1.有明确的外伤史　　2.有典型的中间清醒期　　3.头部受力点处有线形骨折　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝　　二、鉴别诊断（5分）　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT

63常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666　　三、进一步检查（4分）　　头颅CT平扫　　四、治疗原则（3分）　　急诊行开颅血肿清除术[网友提供，医学教育网整理]