羊水栓塞诊治进展

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羊水栓塞的诊治进展北京大学第一医院妇产科金燕志

1定义（Definition）羊水栓塞(AmnioticFluidEmbolism)在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞，休克，DIC等一系列症状或骤然死亡的疾病产科严重并发症孕产妇死亡的主要原因之一

2MorbidityandMortality发病率：由于诊断标准不一，差异较大文献报导1:8000-1:80000（美国1995,Clark)我院1960年--1996年36年发生14例，发生率2.1/万（14/67610）死亡率28.57%(4/14)上海新华医院1958--1983年发生率6.7/万死亡率70-80%

3病因及有关因素(Causesandrelatedfactors)1.胎膜因素(fetalmembranes)2.宫缩过强(hypotonia)3.软产道损伤(birthcanalinjury)4.手术产(operativedelivery)5.胎盘因素(placentalfactors)6.羊水混浊(meconiumstainedamnioticfluid)7.年龄(maternalage)8.巨大儿，滞产等(macrosomia,arrestedlabor,etc)9.妊娠过敏样综合征（美国1995,Clark)羊水进入母血液循环机制不清楚,与下列因素有关：

4关于病因的新观点1、1995年clark等从美国登记资料中，46例AFE中41%有药物过敏或先天性过敏史，其临床症状与一般栓塞不同，故将：急性发作的外周循环缺氧血液动力学衰竭凝血功能障碍2、发病机理，AFE临床症状从血液动力学及免疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而AFE时血液中的过敏介质如：白细胞介素、前列腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关妊娠过敏样综合征(anaphylactoidsyndromeofpregnancy)

5关于病因的新观点3、1995年Maradny,1998年Khong又提出内皮素-Ⅰ是引起AFE的重要媒介物质2005年Robillord等提出缓激肽的释放在AFE病生理学起潜在作用以上观点，对AFE发生是羊水中有形成分机械性阻塞引起的传统理论提出质疑，是复杂、而非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及致敏物质共同参与而发生AFE，有待进一步研究。

6羊水进入母体血循环途径宫颈内膜血管(cervicalendometriumvessels)胎盘(Placenta)病理情况下子宫血管(pathologicchangesofuterinevessels)

7病生理变化(Pathophysiologicalchanges)肺动脉高压(HighBPofpulmonaryartery)过敏性休克(allergicshock)DIC(Disseminatedintravascularcoagulation)

8羊水（上皮细胞粘膜胎粪）I型变态母血循环DIC反应反射性（付交感N兴奋）肺循环血管血管支气管支气管栓塞痉挛痉挛分泌物肺血管阻塞和狭窄支气管狭窄出血肺A高压肺通气障碍不凝寒战左心房急性肺急性呼全身重回流量水肿吸衰竭度缺氧左心室右心衰竭脑缺氧组织肾缺排出量心率咳（昏迷抽搐）缺氧氧肺罗音紫绀呼吸困难周围循呼吸性环衰竭酸中毒血压PCO2代谢性急性H离子酸中毒肾衰乳酸（尿少血尿）休克

9促凝物质羊水纤溶激活酶外源性（因子III，组织凝血活酶）凝血系统纤维蛋白原水解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原凝血酶原凝血酶（因子I）（血浆素p）（血浆素酶P9)（因子II）纤维蛋白水解VII及V因子）BPC聚集弥漫性血管内凝血（高凝状态）BPCI、II、V、VIII凝血因子消耗纤维蛋白纤维蛋白原裂解（FDP）凝血功能障碍(FgDP)抗凝作用（纤溶）出血失血性休克羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图

10临床表现：分爆发型和缓慢型(Clinicalmenifestations:abruptiveandchronictype)第一阶段：急性休克期◊突然烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，紫绀，心率快，肺部听诊有湿罗音，急性休克--昏迷--死亡，过敏性休克第二阶段：◊出血期--DIC50%发生第三阶段：◊急性肾功能衰竭少尿，无尿

11典型病例三个阶段基本按顺序进行不典型者不一定按顺序出现——应警惕1/3患者猝死于半小时内1/3患者发病后1小时内死亡1/3幸存者可发生DIC及肾衰，同时有胎儿窘迫，死亡率高达43.3--67.0%AFE是无法预测,无法预防,救治困难.

12羊水栓塞临床不典型表现低血压、胎儿窘迫、ARDS、心功能衰竭、紫绀、凝血功能异常、低氧血症、抽搐、肌张力低、支气管哮喘、、咳嗽、胸痛、头痛等分娩后1小时仅表现大量阴道流血、切口的迟发型AFE

13临床医生要意识到临床表现的重要性不放过任何一个不典型的表现或典型表现的某一个方面

14六、诊断(Diagnosis)主要根据临床表现做初步诊断力争早期诊断,敏锐辨认症状体征90%发生在产时，有存在诱发因素：如胎膜早破、宫缩过强等

15辅助检查(Bloodtest)DIC检查：血小板下降凝血酶元时间比正常人>3秒纤维蛋白原下降<1.5g/LFDP>20ug/ml3P试验（+）（鱼精蛋白副凝）D-二聚体

16DIC实验室诊断标准筛查试验测定项目正常值DIC异常值血小板（×109/L）≥100<100凝血酶原时间（S)12.0±2.0≥15纤维蛋白原（g/L)2.30±0.35<1.5

17DIC实验室诊断的标准测定项目正常值DIC异常值纤溶Fitest(FDP)<20>20确诊凝血酶原时间（s）20+1.6>25.0试验优球蛋白溶解时间（min）>120<903P试验（-）（+）D-二聚体<400ug/l>400ug/l

18血涂片找羊水成分：腔静脉血胸部X线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩大，90%有异常心电图：右侧房室扩大，ST段下降尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞类胰蛋白酶↑：过敏→肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测定）。肺A造影：阳性率85-90%，但有时来不及

19美国AFE国家诊断标准1.出现急性低血压或心脏骤停。2.急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止。3.出现凝血功能障碍(实验室数据表明)或无法解释的严重出血。4.上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内。5.对上述症状缺乏其他有意义的解释。

20目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断。诊断AFE主要依据临床症状和体征。对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确诊。

21鉴别诊断肺栓塞(pulmonaryembolism)剧烈胸痛，咯血，不直接发生DIC子痫(eclampsia)血压升高心衰(heartfailure)心脏病史，心衰前有症状脑血管意外(cerebrovascularaccident)神经系统症状出血性休克(hemorrhagicshock)出血原因出血多→休克→DIC

22羊水栓塞对胎儿影响70%发生于产前和产程中11%发生于胎儿娩出后19%于剖宫产术中或术后围生儿死亡率>50%成活者——NS后遗症抢救母亲同时兼顾胎儿

23处理(Management)原则：熟悉病生理改变抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，根据症状体征，边抢救，边做各项检查急性休克期:抗过敏，抗休克，纠正缺氧，解除肺高压,及时复苏支持治疗,阻断ARDS的发生,及早使用激素(产妇寒战可反应AFE的发生)

24抗过敏，早应用-地塞米松20-40mgiv-氢化可的松300-500mg+5%GS500mliv-供氧：正压供氧，必要时气管插管或切开

25解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛盐酸罂粟碱：30-90mg+10GS250-500mliv或小壶阿托品：1-2mg(或654-25-10mg)+5%-10%GS20ml或加小壶15-20分钟可重复用，心率>130次/分要慎用氨茶碱：250mg+5-10%GS20mliv或加小壶必要时可重复1-2次

26抗休克补充血容量低分子右旋糖酐或血浆抗血小板粘附和聚集中心静脉压监测入量注意出入量血压过低多巴胺、阿拉明，根据血压调整滴数

27纠正酸中毒5%碳酸氢钠200-300mliv纠正心衰，保护心肌西地兰0.2-0.4mg，辅酶A等纠正肾衰、肺水肿速尿20-40mg透析少尿<400ml/24h无尿<5ml/h

28出血期：针对DIC，早期用肝素临床怀疑AFE者立即应用肝素,主张间歇性静脉滴注改善及纠正凝血障碍肝素应用，高凝阶段，早用具有强大的抗凝作用，阻止凝血酶元变为凝血酶防止微血栓形成

29肝素的应用肝素.规格.三种：1、2ml：1000单位＝8mg（1mg＝125单位）2、2ml：5000单位＝40mg*3、2ml：12500单位＝100mg

30肝素为硫酸粘多糖类物质，具有强大的抗凝作用抗凝血酶，抑制血浆中的凝血酶的活力，防止凝血酶元变为凝血酶。防止血栓形成。但不能溶解已形成的血栓。故应早用——高凝期用。在肝内代谢，半衰期1至2小时。经肾4至6小时排出。

31注意：1、肝素只能防止微血栓形成，不能溶纤，故应早用。产科中只要临床症状提示DIC就可用。但要重复用药，必须等实验室结果，612h重复。试管法凝血时间<12分钟肝素不足>30分肝素过量产科1820分钟(应用肝素后2-4小时测)

322、继发纤溶期，一定要用纤溶剂，不主张大量用肝素，可用肝素6.25mg+200ml新鲜血中静脉滴入。3、用肝素后应补充血液及凝血因子。4、BPD下降特快者，一定要输新鲜血，补充血小板再加大肝素用量。5、肝功能障碍时，很少量应用就易过量，故肝功能不好时应小量用或用肝素化鲜血。6、用肝素引起的凝血时间过长或少量出血停用肝素即可。若发生严重出血应立即静脉注射硫酸鱼精蛋白以中和肝素作用，每毫克可中和100单位肝素。

33内外源凝血活酶肝素肝素凝血酶元凝血酶肝素纤维蛋白元纤维蛋白

341mg=125u12.5mg-25mg+NS100mliv60分钟滴完或肝素化鲜血12.5-25mg+200ml新鲜血iv如再等化验结果凝血时间（试管法）用肝素同时必须补充血溶量及凝血因子DIC纤溶阶段：纤维蛋白原继续下降，出血不止时6-氨基乙酶，止血环酸

35产科处理(Obstetricmanagement)原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后进行第一产程病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫产——抢救胎儿第二产程及时助产子宫保留问题：无法控制的出血--切子宫术后放腹腔引流宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用

36预防(Precautions)减少诱发因素前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破等严格掌握手术指征人工破膜合理应用宫缩抑制剂严格掌握羊水穿刺手术操作技术，针要细，不要反复穿刺严格执行中引及大月份钳夹手术操作

37谢谢