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胸腺瘤高双庆
1学习目标Objective211.了解胸腺瘤的定义及分期。2.熟悉胸腺瘤的临床表现及常见并发症。3.掌握胸腺瘤治疗原则。4.掌握胸腺瘤患者围手术期的护理措施
2生理解剖Anatomy
3定义Difinition胸腺瘤（thymoma）是一组来源于不同胸腺上皮细胞纵膈肿瘤，是最常见的纵隔肿瘤之一。绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。胸腺瘤患者中有10-45%的患者中有MG。MG中有10-30%患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并MG是胸腺瘤预后不良的重要因素。
4胸腺瘤分期-Masaoka分期21I期：肉眼见完整包膜，无镜下包膜外侵犯IIa期：镜下包膜侵犯IIb期：肉眼下侵入到周围脂肪组织或严重黏连但没有透过纵膈胸膜或心包III期：肉眼见侵犯邻近结构（心包、大血管、肺）IIIa期：无大血管侵犯IIIb期：大血管侵犯IVA期：心包或胸膜腔播散IVB期：淋巴或血源转移
5胸腺瘤WHO细胞学分型21分类不成熟胸腺细胞形态学特征占胸腺瘤比例（百分比）MG比例10年生存率（百分比）A-上皮细胞丰富，几乎无淋巴细胞1010-20100AB+++上皮细胞丰富，有淋巴细胞密集区2010-2090B1++++淋巴细胞丰富102580B2+++淋巴细胞丰富，有多型上皮细胞201580B3++多型上皮细胞为主，少量淋巴细胞152060C-恶性细胞学特征20150
6临床表现Clinical211.常见症状：胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。2.压迫症状：压迫静脉或上腔静脉梗阻综合征表现。3.合并综合征：如重症肌无力（MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征等。
7重症肌无力改良分型（MGOssernen）I型（眼肌型）：病变仅眼外肌受累，临床多见，多见于儿童。II型（全身型）：IIa型：表现为眼、面、肢体肌无力。IIb型：全身无力并有咽喉肌无力，又称为延髓麻痹型。III型（爆发型）：突发全身无力，极易发生肌无力危象。IV型（迁缓型）：病程反复2年以上，常有I、II型发展而来。V型（肌萎缩型）：少数患者有肌肉萎缩。
8重症肌无的诊断-临床方法1.病史：受累骨骼肌活动后疲劳无力，眼部受累最常见。2.疲劳试验3.新斯的明试验或依酚氯胺试验(腾喜龙试验)：记录注射新斯的明前后疲劳时间差值均数比。4.肌电图：重复电刺激5.血清抗体检测：Achr-ab6.肌肉活组织检测
9重症肌无的诊断-辅助检查1.X线检查2.胸部CT3.PET检查4.病理活检
10胸腺瘤的治疗1.手术治疗2.化疗3.放疗4.靶向药物治疗
11治疗原则211.手术是首选治疗。2.对浸润型，手术治疗加术后放疗。3.晚期病变，放疗加化疗。
12手术适应症211.伴有胸腺病变的MG。2.全身重症肌无力，Achr-ab（+）。3.眼肌型重症肌无力4.内科治疗后病情反复者（16岁以上）。
13手术方式211.正中开胸胸腺瘤切除术。2.胸腔镜下胸腺瘤切除术。3.侧开胸胸腺瘤切除术
14胸腔镜手术适应征、禁忌症21适应症：1.I、II期胸腺瘤。2.MG并胸腺增生或正常。3.重症肌无力伴直径<3cm的胸腺瘤禁忌症：1.肿瘤直径>3cm,尤其是>5cm并有外侵征象2.有开胸手术史，尤其是胸骨正中开胸或右侧开胸者。3.一般情况差，心肺功能差。-冼磊教授（第十二届胸部微创研讨会）
15胸腔镜手术入路1.右胸入路（左侧卧位后仰15-30度）2.左胸入路（右侧卧位后仰15-30度）3.左右双侧胸腔入路4.剑突下入路
16术前准备prepration1.呼吸道的准备2.了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难症状和程度3.遵医嘱给予抗胆碱能药物，观察用药后反应4.吞咽乏力者给予静脉营养支持5.床边备气管切开包6.心理护理
17术后护理措施Intervetion★全麻术后常规护理★呼吸道的护理★并发症的观察与护理★管道的护理★用药的护理
18术后护理Intervetion严密观察生命体征观察瞳孔、意识、血氧饱和度呼吸深度和频率全麻术后常规护理
19术后护理Intervetion氧气吸入有效咳嗽、咳痰听呼吸音维持气道通畅必要时呼吸机辅助呼吸呼吸道的护理
20术后护理Intervetion（一）肌无力危象：表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧。试验注射腾喜龙，肌力增强，支持此诊断。此型的特点是由于新斯的明用药不足所致。并发症的观察与护理
21术后护理Intervetion（二）胆碱能危象：表现为呼吸道分泌物大量增多，注射本药后肌无力危象症状反而加重，停药后肌无力症状逐渐好转，此型特点是由于注射新斯的明过量所致。并发症的观察与护理
22术后护理Intervetion（三）反拗危象：指应用大量抗胆碱酯酶药物或完全停用此类药物均不能缓解，患者呼吸肌麻痹逐渐加重。密切观察患者是否出现流涎、出汗、心率减慢、肌肉震颤等神经系统症状。并发症观察与护理
23术后护理Intervetion妥善固定引流通畅引流液的观察管道的护理
24胸腺瘤的术后化疗一线方案二线方案CAP:顺铂、多柔比星、环磷酰胺培门曲塞ADOS:顺铂、多柔比星、长春新碱、环磷酰胺依维莫司PE：顺铂、依托泊苷紫杉醇VIP:顺铂、环磷酰胺、依托泊苷奥曲肽TP:卡铂、紫杉醇（胸腺瘤首选）吉西他滨靶向：舒尼替尼（只用于胸腺癌）
25出院指导1.饮食指导2.患者出院后按医嘱定时服药。2.出门随身带有病人信息卡片，携带急救盒。3.保持情绪稳定，避免过劳、外伤、精神创伤。4.避免受凉感冒及各种感染。5.告知患者及家属，不适随诊。
26小结2术前术后用药的反应3并发症的预防及观察1呼吸道的护理
27谢谢！谢谢！
