哮喘病PPT--李媛

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支气管哮喘bronchialasthma主讲人：李媛

11．定义支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。一、概述

22．特征气道高反应性广泛多变的可逆性气流受限，随病程进展可产生不可逆性狭窄和气道重塑反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间或/和清晨发作可自行缓解或经治疗后缓解一、概述

3全球：患者1.6亿，患病率1%～13%；我国：患者3千万，患病率1%～4%；普遍规律：儿童高于轻壮年，城市高于农村，发达国家高于发展中国家，40%有家族史。二、流行病学

4三、病因内因：遗传因素——与多基因遗传有关。外因：环境因素——激发因素：过敏性因素：虫螨、花粉、动物毛屑等；感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；食物性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物性：普奈洛尔、阿司匹林；非过敏性因素：气候变化、运动、妊娠及SO2、氨气等。

5致病原

6四、发病机制免疫学机制与气道炎症机制气道高反应性（AHR）（主要）神经机制

7免疫－炎症机制抗原机体在B淋巴细胞内合成IgEIgE附着在肥大细胞和嗜碱粒细胞上抗原再入抗原与IgE交联释放出多种活性介质气道平滑肌收缩T细胞白介素

8速发型与迟发型哮喘反应（IAR与LAR）IAR：与吸入变应原同时发生，15～30分达高峰，2小时逐渐恢复正常；LAR：慢——吸入变应原6小时后发生；长——持续时间长，可数天；重——临床症状重；肺功能损害严重而持久。

9气道高反应性气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现AHR并非都是支气管哮喘AHR常有家族倾向，受遗传因素影响。长期吸烟、上感、COPD也可出现AHR抗原机体由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响气道上皮和上皮内神经损害AHR抗原机体由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响气道上皮和上皮内神经损害

10神经机制胆碱能神经功能亢进与β-肾上腺素受体功能低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调，引起气管痉挛。

11气道炎症气道高反应气道重塑哮喘症状

12正常细支气管阻塞细支气管粘液血管粘液分泌增加发炎而肿胀正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面

13五、病理早期肉眼解剖学上较少器质性改变疾病进展，病理表现典型：1、炎症细胞浸润2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤3、基底膜变化：基底膜增厚4、黏液腺肥大5、气道黏液栓形成长期反复发作→气道重塑。

14六、临床表现症状典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重表现：喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。“哮喘持续状态”是指：哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效。

15六、临床表现发病特征：①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期（症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解）。

16六、临床表现体征非发作期可无异常体征。发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。寂静胸（silentchest）：在轻度发作或非常严重发作时，不出现哮鸣音。

17咳嗽喘息呼吸困难尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性胸闷呼吸时产生哮鸣音尤其：间歇性或多变活动后出现夜间发作?

18咳嗽变异型哮喘（CVA）：以咳嗽为唯一症状。运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症。职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘特殊类型哮喘

19七、实验室和其他检查1．血液常规检查2．痰液检查3．呼吸功能检查4．动脉血气分析5．胸部X线检查6．特异性过敏原的检测

20七、实验室和其他检查1．血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显。并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。

21七、实验室和其他检查2．痰液检查涂片在显微镜下可见：①较多嗜酸性粒细胞；②尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）；③粘液栓（Curschmann螺旋体）；④透明哮喘珠（Laennec珠）。合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

22七、实验室和其他检查3．呼吸功能检查3.1通气功能检测（发作期）：呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。第1秒用力呼气容积（FEV1）减少1秒率（FEV1/FVC%）减少最大呼气中期流速（MMEF）减少呼气峰值流速（PEF）减少

23七、实验室和其他检查3.2支气管激发试验（BPT）①目的：测定气道反应性；②必要条件：FEV1＞70%预计值；③常用激发剂：乙酰胆碱、组胺；④阳性：FEV1下降＞20%；

24七、实验室和其他检查3.3支气管舒张试验（BDT）①目的：测定气道气流受限的可逆性；②常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；③阳性:FEV1增加＞15%,且其绝对值增加＞200ml

25七、实验室和其他检查3.4PEF及其变异率测定①PEF(峰值呼气流速)反映气道通气功能的变化；②PEF变异率≥20%，说明气道气流受限可逆性。

26七、实验室和其他检查4．动脉血气分析①发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，过度通气则PaCO2下降，表现为代酸并呼碱；②重症哮喘，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为代酸并呼酸。

27七、实验室和其他检查5．胸部X线检查①早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；②在缓解期多无明显异常；③如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影；同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

28七、实验室和其他检查6．特异性过敏原的检测体外试验：测定患者的特异性IgE体内试验：注意防止发生过敏反应。①皮肤变应原测试②吸入变应原测试

29八、诊断诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml。3）PEF日内（或2周）变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

30分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

31哮喘病人病情严重度分级诊断标准白天症状夜间症状PEF/FEV1四级严重持续连续有症状；体力活动受限频繁≤预计值的60%；变异率>30%三级中度持续每日有症状；每日应用β2激动剂>1次/周>预计值的60%;<预计值的80%;变异率>30%二级轻度持续发作时影响活动；但<1次/日>2次/月≥预计值的80%；变异率20%~30%一级间歇发作<1次/周；间歇发作≤2次/月;无症状≥预计值的80%；PEF正常；变异率<20%

32控制水平的分级完全控制(满足以下所有条件)部分控制(在任何1周内出现以下1～2项特征)未控制(在任何1周内)白天症状无（或≤2次/周）>2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常或≥正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次

33哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期<100次／min无，<10mmHg>80％正常<45mmHg>95％稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％一95％休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常>30次／min常有响亮、弥漫>120次／min常有，<60％或<100％<60mmHg>45mmHg≤90％不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低

34十、治疗1．非药物治疗：脱离变应原2．药物治疗：3．急性发作期的治疗4．哮喘的长期治疗及教育5．免疫疗法

35十、治疗药物治疗原则：长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素

36十、治疗2．药物治疗：主要分为两类2．1缓解哮喘发作（支气管舒张药）β2受体激动剂抗胆碱药茶碱类2．2控制哮喘发作（抗炎药）糖皮质激素白三烯（LT）调节剂色苷酸钠及尼多酸钠其他药物如酮替酚

37十、治疗β2受体激动剂：是控制急性发作症状的首选药物。①作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，游离Ca2+减少，舒张支气管。②长期应用可引起β2受体功能下调和气道反应性增高，不宜长期、单独使用。③剂型有口服、吸入、雾化及静脉。④药物作用持续时间有短效、中效及长效。

38β2受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林（起效快，作用时间短）福莫特罗（起效快，作用时间长）慢效口服福莫特罗口服沙丁胺醇口服特布他林（起效慢，作用时间短）沙美特罗（起效慢，作用时间长）十、治疗

39十、治疗抗胆碱药①作用机制：M受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与β2受体激动剂联合使用有协同作用。②代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品③尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。

40十、治疗茶碱类①作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强纤毛清除功能；抗炎作用。②代表药物：氨茶碱；新药：舒弗美

41十、治疗③主要不良反应：胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心律失常、血压下降；泌尿：多尿；神经：兴奋呼吸中枢；严重者抽搐乃至死亡。④用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度安全浓度为6～15μg/ml。⑤西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄简减慢。

42十、治疗糖皮质激素：针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。①作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。②吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。③注意联合用药。

43十、治疗④常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松等。⑤注意大剂量吸入和全身用药的不良反应。

44糖皮质激素的剂型吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松（ICS）布地奈德。口服剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）30-40mg/d10mg/d停用或改用吸入剂维持。静脉：琥珀酸氢化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲泼尼龙（甲基强的松龙）80-160mg/d减量改口服和吸入剂维持。

45用于哮喘治疗的全身使用GCS

46哮喘的吸入疗法雾化吸入：特布他林；特布他林+布地奈德沙丁胺醇吸入剂舒利迭沙美特罗＋氟地卡松50/10050/25050/500信必可福莫特罗＋布地奈德4.5/80

47十、治疗3．急性发作期的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。

48哮喘急性发作期治疗方案轻度每日定时吸入糖皮质激素（200～500μg）；按需吸入β2激动剂，效果不佳时口服β2激动剂控释片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。夜间哮喘可吸入长效β2激动剂

49哮喘急性发作期治疗方案中度每日定时吸入较大剂量糖皮质激素(500～1000μg)规律吸入β2激动剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长效β2激动剂。必要时使用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉注射氨茶碱。

50哮喘急性发作期治疗方案重度及危重度1）持续雾化吸入β2激动剂，加用抗胆碱药物吸入。2）静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱。3）静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药4）注意维持水电解质平衡。5）避免严重的酸中毒，pH值＜7.20时应适量补碱。6）氧疗；有指征时进行机械辅助通气。7）防治呼吸系统感染。8）祛除痰液。

51几种常用药品

52螺旋通道旋转底座干燥剂贮存空气进口剂量计算器空气进口都保

53十、治疗4．哮喘的长期治疗长期控制哮喘的药物推荐使用：（1）吸入低剂量糖皮质激素；（2）口服缓释茶碱；（3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；（4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。

54如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。

55十、治疗5．免疫疗法5.1特异性免疫疗法5.2非特异性免疫性疗法注射卡介苗、转移因子、疫苗等；人重组抗IgE单克隆抗体

56十一、哮喘的教育与管理1、树立信心、控制哮喘：哮喘虽不能彻底治愈，但完全可以控制，减少发作。2、调整环境、避免接触过敏原和刺激因素，必要时进行脱敏疗法或迁移治疗。3、改善饮食，增强体质，预防感染。4、保持有规律的生活和乐观情绪。

57哮喘急性发作的治疗流程要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价给予相应的程序化、规范化治疗急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案

58哮喘急性发作的治疗流程4.反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者

59谢谢!