血脂异常及脂蛋白

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血脂异常和脂蛋白异常血症

1血脂异常和脂蛋白异常血症是什么？血脂异常指血浆中脂质量和质的异常。

2高脂蛋白血症脂质不溶入水，必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式在血液循环中转运，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。

3什么叫脂质,有何生理功能?脂质是指人体内的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。在临床上,脂质主要是指甘油三酯和胆固醇。

4甘油三酯(TG)TG是由甘油与三个脂肪酸酯化而成,其生理功能主要是参与体内的能量代谢,包括能量的产生和贮存。

5胆固醇(C人体内的胆固醇以两种形式存在,即游离(或非酯化)胆固醇和酯化胆固醇(即胆固醇酯)。游离胆固醇(与磷脂一起)是细胞膜的主要成份,对于稳定细胞膜的流动性起关键作用;同时,胆固醇也是合成类固醇激素和胆酸的重要原料。

6什么叫脂蛋白？血浆的脂质与特殊蛋白质（载脂蛋白，Apo）结合而成的球状大分子复合物就称作脂蛋白。

7脂蛋白是如何进行分类的?超速离心法，分为五大类即乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。

8乳糜微粒(CM)在十二指肠和空肠的粘膜细胞内合成。主要功能：把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。

9CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎。CM残粒可被巨噬细胞表面受体识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。

10极低密度脂蛋白（VLDL）在肝脏合成主要功能：把内源性甘油三酯运送到体内肝外组织，也向外周组织提供胆固醇。

11目前多认为VLDL水平升高是冠心病的危险因素。

12低密度脂蛋白（LDL）是VLDL的降解产物。小而致密的的LDL颗粒较易被氧化，容易进入动脉壁内，因而有较强的致动脉粥样硬化作用。

13高密度脂蛋白（HDL）主要在肝脏合成，小肠也可少量合成。功能：胆固醇的逆转运抗动脉粥样硬化的作用

14什么叫载脂蛋白?凡从脂蛋白中分离出来的蛋白质均属载脂蛋白,也就是说与甘油三酯和胆固醇结合在一起的蛋白质就是载脂蛋白(Apo)。

15载脂蛋白有何生理功能?(1)与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中(2)运转胆固醇和甘油三酯;(3)作为脂蛋白外壳的结构成份,与脂蛋白外生物信息相连

16(4)以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物(5)激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。

17血脂异常的分类

18表型分类法Ⅰ型（家族性高甘油三酯血症）、Ⅱ型（家族性高胆固醇血症）、Ⅲ型（家族性异常β脂蛋白血症）Ⅳ型（高前β脂蛋白血症）、Ⅴ型（混和性高甘油三脂血症）

19简易分类法（临床分类）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分型TCTG相当于WHO表型*━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━高胆固醇血症↑↑IIa高甘油三酯血症↑↑IV(I)混合型高脂血症↑↑↑↑IIb(II、IV、V)低高密度脂蛋白血症HDL-C降低━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*括弧内为少见类型

20按病因分类原发性高脂血症：即未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因素，生活方式不良所致原发性高脂血症，临床最为多见。

21继发性高脂血症：1）糖尿病；2）甲状腺功能低下；3）肾病综合症、急慢性肾功能衰竭等肾脏病；4）肝脏疾病；5）急性胰腺炎；6）药源性高脂血症；7）其它因素。

22血脂异常对人体的危害心血管疾病的罪魁祸首脂肪肝的孪生兄弟高脂血症常伴发糖尿病高脂血症常诱发胆石症

23血脂异常对人体的危害心血管疾病的罪魁祸首：1）促发动脉粥样硬化；2）冠心病的危险因素；3）高血压病的易患因素；4）脑血管病的致病因素；

24脂肪肝的孪生兄弟：三酰甘油约占肝湿重的10%，为轻度；如高于50%以上，即为重度

25临床表现

26黄色瘤、角膜环和高脂血症眼底改变:脂质在皮下沉积引起的

27脑血管病、动脉粥样硬化和周围动脉疾病:脂质在血管内皮沉积引起的

28实验室检查生化检查超速离心技术脂蛋白电泳

29生化检查测定条件：空腹状态（禁食12~14小时）测定项目：TC,TG,LDL-C,HDL-C等

30注意：决定治疗前至少有两次血脂检查结果

31超速离心技术设备昂贵，操作复杂，一般临床实验室难以做到

32脂蛋白电泳仅为半定量分析，结果变异大，目前不常用

33诊断与鉴别诊断

34诊断病史包括1.饮食和生活习惯，2.有无引起继发性血脂异常的相关疾病，3.引起血脂异常的药物应用史4.家族史

35体格检查黄色瘤角膜环脂血症眼底改变等

36血脂检查重点对象包括1.已有冠心病.脑血管病或周围动脉粥样硬化病者2.有高血压.糖尿病.肥胖.吸烟者

373.有冠心病或周围动脉粥样硬化家族史者4.有皮肤黄色瘤者5.有家族性高脂血症者

38诊断标准中国成人血脂异常防治指南2007合适边缘升高升高TC≤5.185.18～6.19≥6.22TG≤1.701.70~2.25≥2.26HDL-C≥1.04≥1.55LDL-C≤3.373.37~4.12≥4.14

39分类诊断根据前述系统进行表型分类，并鉴别原发性与继发性血脂异常。对原发性家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。

40治疗思路长期综合治疗，强调以饮食控制、运动锻炼为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。继发性高脂血症应积极治疗原发病。

41防治目标水平1.首先将人群进行血脂异常危险分层分层依据：是否有冠心病或冠心病等危证以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来评估心血管病的发病危险。见表8-4-4

42冠心病包括1.急性冠脉综合征：包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死2.稳定性心绞痛3.陈旧性心肌梗死4.有客观证据的心肌缺血5冠脉介入治疗及旁路移植术后患者

43冠心病等危证包括1.有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化，如缺血性脑卒中周围动脉疾病腹主动脉瘤等2.糖尿病3有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险大于20%。

44血脂异常以外的心血管主要危险因素包括1.高血压2.吸烟3.低HDL-C血症4.肥胖5.早发性缺血性心血管病家族史6.年龄男≥45女≥55

45HDL-C≥1.55mmol/L为负性危险因素,它的出现可抵消一个危险因素。

462.依据血脂异常或者心血管病危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平。见表

47血脂异常的治疗目标危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗LDL-C水平开始药物治疗LDL-C水平一级预防20岁以上成年人每5年1次血脂检查0-1种危险因素＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考虑用药)2种以上危险因素（10年CHD危险性≤20%）<130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl10年危险性10-20%≥160mg/dl10年危险性<10%

48危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗LDL-C水平开始药物治疗LDL-C水平二级预防因冠脉事件入院的病人在24小时内做血脂检查CHD或CHD等危症（10年CHD危险性>20%）<100mg/dl2.6mmol/L≥100mg/dl2.6mmol/L≥130mg/dl（100-129：考虑用药）

49治疗手段治疗性生活方式改变（TLC)药物治疗其他血浆净化治疗门－腔分流术或肝移植术

50治疗性生活方式改变1.医学营养治疗2.增加有规律的体力活动3.其他戒烟限盐限制饮酒禁烈性酒

51医学营养治疗三“少”减少脂肪的摄入量，特别是饱和脂肪酸限制胆固醇的摄入量适当减少碳水化合物的摄入量

52二“多”供给充足的蛋白质多吃富含维生素和纤维素的食物

53药物治疗调脂药物的种类调脂药物的选择

54调脂药物的种类

55影响胆固醇和甘油三酯代谢药他汀类贝特类中药制剂烟酸类

56影响胆固醇吸收药胆酸螯合剂

57其他影响胆固醇分布和转运药减少动脉壁摄取脂蛋白药抗氧化剂

58调脂药物的选择调脂药的选择可按高脂血症简易分型选药。谨慎采用他汀类加贝特类或加烟酸的联合用药，因为其毒性不良反应增强，可能出现严重的毒性反应如横纹肌溶解症。

59他汀类治疗目标LDL-C↓↓↓,TG↓↓;HDL-C↑制剂剂量(mg)使用方法不良反应洛伐他汀20~8020mgqn肌病，CPK升高辛伐他汀10～8020mgqn同上普伐他汀10～4020mgqn同上氟伐他汀20～4020mgqn同上阿托伐他汀10～4010mgqn同上

60贝特类主要适用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。制剂用法（g）不良反应氯贝丁酯0.25～0.5tid不良反应一般轻微，主要有恶心、腹胀、腹泻等，偶有一过性血清转氨酶升高。可加强抗凝药作用。苯扎贝特0.2tid苯扎贝特缓释片0.4qn非诺贝特0.1tid吉非贝齐0.6bid

61谢谢