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第八章心电图检查（Electrocardiogram,ECG)第二节异常心电图
1二、心肌缺血和ST-T改变
2心肌缺血心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常ST-T改变还可见于其他器质性心脏病心肌梗塞电解质紊乱及药物的影响正常人所以：在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变
3心肌缺血心电图表现ST段下移：一般为下斜型或水平型,下移≥0.1mVST段抬高：多为一过性T波异常：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置偶为T波对称高耸对称性T波倒置或高耸价值较大
4(1)心内膜下心肌缺血－T波对称性高耸当心内膜下心肌缺血时，该处心肌复极速度较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T波向量增加。由于该向量方向指向缺血处的探查电极，因此在相应的导联上常表现出高大直立的T波。
5(1)心内膜下心肌缺血－T波对称性高耸
6(2)心外膜下心肌缺血－T波对称性倒置心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血），引起心肌复极顺序的逆转，即心肌复极先从心内膜下心肌开始，再向心外膜下心肌扩展，从而使复极方向与正常时相反，此时面向缺血区的导联表现出T波倒置，甚至对称或倒置逐渐加深。由于这种倒置深尖、双肢对称的T波多在冠状动脉供血不足时出现，亦被称为冠状T。
7(2)心外膜下心肌缺血－T波对称性倒置
8(3)T波低平或双向：心脏双侧对应部位心内膜下心肌均缺血，或心内膜和心外膜下心肌同时缺血时，心肌上述两种心电向量的改变可综合出现，部分相互抵消，心电图上可以表现为T波低平或双向等。
9*T波异常*
10*2．ST段改变*当持续心肌缺血时，心肌细胞的除极速度亦会减慢，表现为除极尚未结束时复极即已开始，心电图上出现ST段移位。当心内膜下心肌缺血时，ST段多表现为下移≥0.05mV;而当心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血），ST段多表现为抬高＞0.1～0.3mV。
11*ST段下移*
12心肌缺血ST段压低;ST段抬高(冠脉痉挛);T波倒置、双向或低平。
13变异性心绞痛病因：短暂冠状动脉痉挛心电图表现：1、暂时性ST段抬高，伴高耸T波2、对应导联的ST段下移
14*变异性心绞痛*
15三、心肌梗死myocardialinfarction
16心肌梗死诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联
17心肌梗死的基本心电图表现坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型损伤性改变ST段弓背向上抬高缺血性改变T波倒置或高直，“冠状T”
18ST段抬高的电生理机制1
19ST段抬高的电生理机制2
20坏死性Q波病理性Q波：Q波时间≥0.04s大小≥¼同导联R波出现部位：面向坏死区的部位
21学习内容心房肥大心室肥大心肌缺血心肌梗死心律失常电解质紊乱和药物影响
22心肌梗死
23心肌梗死不同时期的演变早期急性期近期陈旧期T波改变对称高尖倒置倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢复基线恢复基线病理Q波—+++
24(2)心肌梗死的ECG动态演变
25心肌梗死的图形演变及分期
26心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）
27心肌梗死定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————广泛前壁——————±+++++前间壁——————+++———前壁———————+++±侧壁+———+—————++
28前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗
29急性下壁心肌梗死
30*急性下壁心肌梗塞*
31*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*
32陈旧心肌梗死主要依据病理性Q波的存在
33急性广泛前壁心肌梗死
34*陈旧下壁心肌梗塞*
35*急性前间壁心肌梗塞*
36*陈旧下侧壁心肌梗塞、一度AVB*
37*急性广泛前壁心肌梗塞 伴左前分支阻滞*
38心肌梗塞的不典型图形改变 与鉴别诊断
39非透壁性心肌梗塞非Ｑ波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50%诊断主要依据临床表现和心肌酶学但部分病例心电图很有助于诊断
40非透壁性心肌梗塞2常见心电图表现：心内膜下心肌梗塞：广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变局灶性非透壁性心梗：心电图改变同上述典型Q波心肌梗塞不出现病理性Ｑ波即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置且有演变过程仅有T波倒置伴演变
41*可能的广泛前壁非Q波心肌梗塞*
42心肌梗塞合并室壁瘤ST段斜型升高持续达半年以上
43心肌梗塞合并右束支传导阻滞初始向量显示心肌梗塞特征终末向量显示右束支传导阻滞特征
44*急性下壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞*
45谢谢
