药历书写规范

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临床药师培训教学药历书写规范（带教药师培训用）一、教学药历的书写目的药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。二、药历的基本内容依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007年版的要求，其基本内容应包括：(1)患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；(2)病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；(3)用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；(4)药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；(5)结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。

1附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）教学药历首页建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期年月日住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。

2家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。入院诊断：出院诊断：

3初始治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。初始药物治疗监护计划：　　　　　　系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。其它主要治疗药物：系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写

4药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。（5）出院带药情况情况。2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。5.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。

5药物治疗总结药物治疗总结应包括：1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。

6临床带教老师评语对完整教学药历的评语药学带教老师评语对完整教学药历的评语

7附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）教学药历质量缺陷评价表项目缺陷内容123456789101112131415基本要求（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）　　　　　　　　　　　　　　　（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）　　　　　　　　　　　　　　　（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）　　　　　　　　　　　　　　　（4）表格药历填写有漏项（2）　　　　　　　　　　　　　　　（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷）　　　　　　　　　　　　　　　（6）带教老师无评语（重度缺陷）　　　　　　　　　　　　　　　首页（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）　　　　　　　　　　　　　　　（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5）　　　　　　　　　　　　　　　（9）诊断要点分析有缺陷（2）　　　　　　　　　　　　　　　（10）治疗原则分析有缺陷（2）　　　　　　　　　　　　　　　（11）初始治疗方案记录有漏项（2）　　　　　　　　　　　　　　　（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）　　　　　　　　　　　　　　　（13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5）　　　　　　　　　　　　　　　药物治疗日志（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）　　　　　　　　　　　　　　　（15）疾病发展变化过程描述不清（5）　　　　　　　　　　　　　　　（16）遗漏主要阳性体征（2）　　　　　　　　　　　　　　　（17）遗漏主要检查结果（2）　　　　　　　　　　　　　　　（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）　　　　　　　　　　　　　　　（19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）　　　　　　　　　　　　　　　（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（5）　　　　　　　　　　　　　　　（21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（5）　　　　　　　　　　　　　　　

8（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）　　　　　　　　　　　　　　　（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5）　　　　　　　　　　　　　　　（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）　　　　　　　　　　　　　　　（25）缺出院继续治疗方案（5）　　　　　　　　　　　　　　　总结（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）　　　　　　　　　　　　　　　（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）　　　　　　　　　　　　　　　（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）　　　　　　　　　　　　　　　（29）需随访但未制定随访计划（2）　　　　　　　　　　　　　　　（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）　　　　　　　　　　　　　　　扣分总计　　　　　　　　　　　　　　　每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。