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气胸的诊断治疗呼吸内科龙玉成
1自发性气胸2015年2月26日
21、气胸（pneumothorax）胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸（正常胸腔成负压706mmHg，比大气压低54mmHg）。
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41．外伤性气胸2．医源性气胸（人工气胸）3．自发性气胸气胸的病因分类：5
5胸腔内出现气体仅在下面情况发生1、肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔压力差消失或破口闭合；2、胸壁创伤产生与胸腔的交通；3、胸腔内有产气微生物。
6自发性气胸是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。7
78临床分型：1、根据病因不同：原发性自发性气胸继发性自发性气胸2、根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化闭合型（单纯性）气胸（气体不进不出）开放型（交通性）气胸（气体有进有出）张力型（高压性）气胸（气体只进不出）
8一、病因及发病机制（一）病因1、继发性气胸：在肺部疾病基础上发生的气胸以COPD最常见肺结核、肺癌侵犯胸膜偶见子宫内膜异位－月经性气胸
92．原发性气胸：指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。多为脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症癍痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致。多见于瘦高体型的男性青壮年。10
10空气进入胸腔肺缩小肺伤口闭合，空气不再进入胸腔闭合性气胸
11空气进入胸腔肺缩小肺伤口不闭合吸气空气进入胸腔，呼气空气排出胸腔纵膈摆动交通性气胸
12吸气时空气从肺破口处进入胸腔肺缩小空气进入皮下把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高张力性气胸
13闭合性：交通性：张力性：裂口特点胸腔压力临床表现闭合开放单向活瓣轻度升高抽气后负压接近大气压抽气后不能维持负压显著升高抽气候后压力很快回升轻重，可呼衰严重，呼衰、循环衰竭
14在轻重程度上小量气胸——肺萎陷30%以内中量气胸——肺萎陷30%-50%大量气胸——肺萎陷50%以上
15三、临床表现1、症状（1）突发胸痛：多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。
16（2）呼吸困难：是典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升。（3）刺激性干咳：气体刺激胸膜。
17重点（处理要及时）：张力性气胸张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，迅速出现严重呼吸循环衰竭（原理：大量气胸时，由于吸引静脉血回心的负压消失，甚至胸膜腔内正压对血管和心脏的压迫，使心脏充盈减少，心搏出量降低，引起心率增快、血压降低，甚至休克、循环障碍、窒息死亡）
182．体征胸腔积气阳性体征和肺心受压表现:患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感，心或肝浊音界缩小或消失。左侧少量气胸或纵膈气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致气泡破裂音（称Hamman证）
193、并发症脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿等
20四、实验室及其他检查1．X线：诊断气胸的重要方法。
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242CTscanningCT诊断气胸得敏感性明显高于X片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达100%。
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27鉴别诊断支气管哮喘与阻塞性肺气肿（三者都有呼吸困难，哮喘患者常有反复阵发性喘息发作史，慢阻肺患者的呼吸困难多成长期缓慢进行性加重）急性心肌梗死（心电图、心肌酶学，常有高血压病、动脉粥硬化）急性肺栓塞（可有咯血、低热、晕厥，既往有下肢骨折、手术、长期卧床病史）肺大疱（肺大泡起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生，症状重，影像学上，肺大泡成圆形或椭圆形，气胸则成胸外侧透亮带）
28五、诊断要点1、突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳2、胸腔积气体征3、X线检查见胸腔积气和肺萎陷。
29气胸量的评估新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm的定为大量，小于2cm的定为少量。
30气胸带/同侧膈面法 在肺门水平测胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容积的25%左右，2cm时约50%，故从侧胸壁与肺边缘距离≥2cm，大量气胸，＜2cm为小量气胸，如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3cm为大量气胸，＜3cm为小量气胸。
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32新指南计算方法气胸压缩比例＝（B3-A3）/B3AB
33六、治疗要点目的：促进患侧肺复张，消除病因减少复发
34稳定性气胸条件1.呼吸频率＜24次/分，2.心率60-120次/分，3.血压正常，呼吸室内空气是SaO2＞90%，两次呼吸间断说话成句。满足以上所有表现者为稳定性，否则为不稳定性。
351、保守治疗：◆积气量少（稳定性气胸），气体可在2～3周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化◆卧床休息、吸氧（高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收10L/min但对于患有COPD的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用）等◆对症：止痛、镇静、镇咳。
36保守治疗（重点）如患者年龄偏大，并有肺基础疾病如慢阻肺，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上亦不主张保守治疗。
37排气疗法胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流
38胸腔穿刺抽气适用于：少量气胸（20%以下），呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。穿刺点：通常患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点。一次抽气量：每次不易超过1L，每日一次或隔日一次。
39胸腔闭式引流适用于：不稳定型气胸，呼吸困难明显，肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸患者。穿刺点：通常患侧胸部锁骨中线第2肋间或腋前线第4-5肋间为穿刺点（也可根据情况定）。
40高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排气。
41胸腔闭式引流或连续负压吸引。适用于各类气胸、液气胸及血气胸。使胸膜腔内压力保持在-1～-2cmH2O以下。肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压-8～-12cmH2O
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43拔管条件：引流管无气体逸出1--2天后夹管1天，病人无气急、呼吸困难，X线肺全部复张，可做拔管准备
44胸腔闭式引流术
453．化学性胸膜固定术原理：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层粘连从而消灭胸膜腔间隙。4．外科手术胸腔镜、外科手术5．原发病及并发症处理脓气胸、血气胸
46预防气胸患者禁止乘坐飞机，因为在高空上可加重病情，引致严重后果。如肺完全复张后，如气胸可乘坐飞机。但英国胸科学会则建议患者未接受外科手术治疗，气胸发生后1年内不要乘坐飞机，因为有复发危险。
47谢谢聆听！48
